Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системний некротичний васкуліт дрібних вен та артерій з утворенням гранульом у судинних стінках та навколишніх тканинах дихальних шляхів, нирок та ін. органів. Гранулематоз Вегенера характеризується виразково-некротичним ринітом, змінами гортані, придаткових пазух, інфільтрацією легеневої тканини з розпадом, гломерулонефритом, що швидко прогресує, поліморфними висипаннями на шкірі, поліартралгіями. Діагностика ґрунтується на оцінці клініко-лабораторних, рентгенологічних даних, результатів біопсії. При гранульоматозі Вегенера показана гормональна та цитостатична терапія; прогноз розвитку захворювання при генералізованій формі несприятливий.

Захворюваність на гранулематоз Вегенера однаково поширена серед чоловіків і серед жінок у віковій групі близько 40 років.

З урахуванням поширеності патологічних змін гранулематоз Вегенера може протікати у локалізованій чи генералізованій формі.

У розвитку гранулематозу Вегенера виділяються 4 прогресуючі стадії. Перша стадія гранулематозно-некротичного васкуліту, або риногенний гранулематоз, протікає з клінікою гнійно-некротичного або виразково-некротичного риносинуситу, ларингіту, назофарингіту, деструктивними змінами кістково-хрящового кістяка носової перегородки. На наступній стадії (легеневої) до патологічного процесу залучається паренхіма легень. При третій стадії розвиваються генералізовані ураження із зацікавленістю нижніх дихальних шляхів, ШКТ, серцево-судинної системи, нирок. Остання, термінальна стадія гранулематозу Вегенера характеризується легенево-серцевою або нирковою недостатністю, що призводить до загибелі пацієнта в найближчий рік початку її розвитку.

Загальна симптоматика гранулематозу Вегенера включає пропасницю, озноби, підвищене потовиділення, слабкість, втрату маси тіла, міалгії, артралгії, артрити. Провідним проявом захворювання, що зустрічається у 90% пацієнтів, є ураження верхніх відділів дихальних шляхів. Для клініки гранулематозу Вегенера типово наполеглива течія риніту, гнійно-геморагічне відокремлюване з носа, виразка слизових оболонок аж до перфорації носової перегородки, сідлоподібна деформація носа. Гранулематозно-некротичні зміни розвиваються також у порожнині рота, гортані, трахеї, слухових ходах, придаткових пазухах носа.

У 75% пацієнтів з гранулематозом Вегенера визначаються інфільтративні зміни в легеневій тканині, деструктивні порожнини в легенях, кашель з кровохарканням, що свідчить про розвиток плевриту плевральний випіт. Залучення нирок проявляється розвитком гломерулонефриту із явищами гематурії, протеїнурії, порушень видільної функції. Стрімко прогресуючий перебіг гломерулонефриту при гранульоматозі Вегенера призводить до гострої ниркової недостатності. Зміни з боку шкіри проявляються геморагічною висипкою з подальшою некротизацією елементів.

Поразка органів зору включає розвиток епісклериту (запалення поверхневих тканин склери), утворення орбітальних гранульом, екзофтальм, ішемію зорового нерва з погіршенням функції зору до її повної втрати. При гранульоматозі Вегенера уражаються нервова система, коронарні артерії, міокард.

Локалізована форма гранулематозу Вегенера протікає з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів – наполегливим нежитем, утрудненням носового дихання, носовими кровотечами, утворенням кров’янистих скорин у носових ходах, осиплістю голосу. Генералізована форма характеризується різними системними проявами – лихоманкою, суглобово-м’язовими болями, геморагіями, поліморфним висипом, приступоподібним надсадним кашлем з кров’яно-гнійним мокротинням, абсцедуючою пневмонією, наростанням серцево-легеневої та ниркової недостатності.

Комплекс діагностичних процедур при гранулематозі Вегенера включає консультацію ревматолога, лабораторні аналізи, діагностичні операції, рентгенологічні дослідження. Клінічне дослідження крові виявляє нормохромну анемію, прискорення ШОЕ, тромбоцитоз, загальний аналіз сечі – протеїнурію, мікрогематурію. При біохімічному аналізі крові визначається підвищення γ-глобуліну, креатиніну (при нирковому синдромі), сечовини, фібрину, серомукоїду, гаптоглобіну. Імунологічними маркерами гранулематозу Вегенера є антигени класу HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наявність антинейтрофілів, зниження рівня комплементу.

При рентгенографії легень у їхній тканині визначаються інфільтрати, порожнини розпаду, плевральний ексудат. Проводять бронхоскопію з біопсією верхніх слизових дихальних шляхів. При дослідженні біоптатів виявляються морфологічні ознаки гранулематозно-некротизуючого васкуліту.

При обмеженій та генералізованій формі гранулематозу Вегенера призначається імуносупресивна терапія циклофосфамідом у комбінації з преднізономом. Швидко прогресуючий перебіг альвеоліту або гломерулонефриту є показанням до проведення комбінованої пульс-терапії високими дозами метилпреднізолону та циклофосфаміду. При переході перебігу гранулематозу Вегенера в стадію ремісії дози циклофосфаміду та преднізолону поступово знижують; на тривалий (до 2 років) термін призначають метотрексат.

Генералізація процесу при гранулематозі Вегенера (кровохаркання, гломерулонефрит, наявність антитіл до нейтрофільних лейкоцитів) вимагає проведення екстракорпоральної гемокорекції – кріоаферезу, плазмаферезу, каскадної фільтрації плазми, екстракорпоральної фармакотерапії. При лікуванні рецидивуючого гранулематозу Вегенера є ефективним проведення внутрішньовенної імуноглобулінової терапії. З метою продовження ремісії може проводитися терапія ритуксімабом. Стенозуючі зміни гортані при гранулематозі Вегенера вимагають накладання трахеостоми та реанастомозу.

Перебіг та прогресування гранулематозу Вегенера може призводити до деструкції лицьових кісток, глухоти внаслідок стійкого отиту, розвитку некротичних гранульом у легеневій тканині, кровохарканню, трофічних та гангренозних змін стопи, ниркової недостатності, вторинних інфекцій на фоні прийому імуносупресорів. За відсутності терапії прогноз перебігу гранулематозу Вегенера несприятливий: 93% пацієнтів гине у період від 5 місяців до 2-х років.

Локальна форма гранулематозу Вегенера протікає більш доброякісно. Проведення імуносупресивної терапії сприяє покращенню стану у 90 та стійкої ремісії у 75% пацієнтів. Період ремісії в середньому триває близько року, після чого у 50% пацієнтів настає нове загострення. Прогресуючий перебіг обмеженого гранулематозу Вегенера, незважаючи на імуносупресивну терапію, відзначається у 13% хворих. Заходів щодо профілактики гранулематозу Вегенера не розроблено.