Гранулематозний періодонтит

Гранулематозний періодонтит – це хронічне запальне захворювання періодонту, при якому в області верхівки кореня зуба утворюються гранульоми – специфічні сполучнотканинні утворення, що відокремлюють інфекційне вогнище від здорових тканин. Захворювання часто протікає абсолютно безсимптомно, і скарги з’являються лише за загострення запального процесу – у разі вони відповідають картині гострого періодонтиту. Діагноз встановлюється на основі даних анамнезу, клінічної картини, рентгенографії та електроодонтометрії. Виходячи з розміру та форми гранульом, прохідності кореневих каналів та загальної опірності організму, лікування може бути консервативним або хірургічним.

Гранулематозний періодонтит являє собою млявий інфекційний процес у тканинах періодонту, при якому область запалення обмежується за допомогою капсули із сполучної тканини, або зубної гранульоми. Вона формується в області хронічного запалення, що активно підтримується мікрофлорою кореневого каналу. Гранулема перешкоджає проникненню бактерій у здорові тканини, що дозволяє зменшити всмоктування та розповсюдження мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності у кров’яне русло. На відміну від гранулюючого періодонтиту така форма захворювання протікає набагато легше.

Однак саме безсимптомний перебіг робить гранульоматозний періодонтит небезпечним захворюванням, оскільки гранульома має тенденцію до кістозного переродження, а кіста, у свою чергу, може відтіснити кісткову тканину та спровокувати випадання зуба. Якщо відбувається розтин гранульоми, наприклад, при травмі щелепи, її вміст, включаючи бактерії та їх токсини, потрапляє до тканин періодонту. Починається інтенсивний запальний процес з вираженою інтоксикацією, який може призвести як до місцевих ускладнень (абсцес), так і до появи вогнищ бактеріальної інфекції в інших органах та тканинах (септичний ендокардит).

Залежно від форми сполучнотканинних утворень у стоматології виділяють кілька морфологічних типів гранулематозного періодонтиту. Так, на початку патологічного процесу ущільнюється періодонт, розростається сполучна тканина, і формується гранульома. Ця освіта має порожнину, яку заповнюють грануляції, фіброзні елементи, живі та загиблі бактерії, продукти їхньої життєдіяльності та лейкоцити. Найчастіше гранульома локалізується в області верхівки кореня зуба, збоку від кореня (апікально-латеральна гранульома) або в зоні біфуркації багатокореневих зубів. Розмір гранульоми рідко перевищує 5 мм.

Далі з простої гранульоми внаслідок активного розмноження епітеліальних клітин періодонту розвивається кістогранульома. Дана освіта має внутрішню слизову вистилку. У цій зоні підвищується pH, що сприяє активації остеокластів та гальмування остеобластів, тому процеси кісткової резорбції починають переважати процеси остеосинтезу. Кістогранулема може досягати 1 см у діаметрі. Наступним типом новоутворень при гранулематозному періодонтит є кіста. Вона являє собою порожнинне утворення, що має зовнішню сполучнотканинну капсулу і вистелене зсередини слизової тканини. Рідина, що постійно продукується слизовим шаром, тисне на навколишні кісткові структури, додатково сприяючи їх деформації та руйнуванню.

Головний механізм розвитку гранулематозного періодонтиту пов’язаний із наявністю постійних вогнищ запалення у тканинах зуба. Найчастіше такі осередки формуються внаслідок каріозного поразки та її запущеної форми – пульпіту. Як правило, гранулематозному періодонтиту передує періодонтит, що гранулює. Іншою причиною розвитку захворювання є травматизація зубів як внаслідок прямої травми щелепно-лицьової зони, так і через звичку постійно розгризати тверді предмети або носіння невідповідної ортодонтичної конструкції. Гранулематозний періодонтит також може виникнути як реакція у відповідь організму на медикаментозну дію, наприклад, при неправильному дотриманні дозування препарату або алергічної реакції. До додаткових факторів розвитку хронічних форм періодонтиту належать ендокринні захворювання, недостатня засвоюваність організмом вітамінів та мінералів, неправильний прикус, зниження імунітету та куріння.

Формування та зростання гранульоми зазвичай відбувається абсолютно безсимптомно, а інтенсивність цих процесів залежить від активності запалення та стану імунітету конкретного пацієнта. Тим не менш, багато пацієнтів говорять про дискомфорт в області хворого зуба під час їди, помічають зміну його кольору або випадання пломби. Скарги можуть виникнути при загостренні захворювання (тоді вони відповідають симптомам гострого періодонтиту) або в тому випадку, коли процес перейшов у кістозну форму. Якщо кіста зміщена убік, а чи не локалізована строго області верхівки кореня, при пальпації щелепи виявляється вибухання.

Для встановлення діагнозу необхідно дуже уважно зібрати анамнез, провести огляд і призначити додаткові дослідження. Пацієнти з гранулематозним періодонтитом можуть розповідати, що в минулому був біль у зубі і підвищена реакція на гарячу або холодну їжу. Але потім проблема зникла самостійно чи після стоматологічного лікування. При огляді виявляється зуб із зміненим кольором, часто з пломбою чи коронкою, у ньому може бути велика каріозна порожнина. При зондуванні кореневого каналу відсутні дискомфортні відчуття, із порожнини зуба виходить гнильний запах. Перкусія також безболісна, в окремих випадках пацієнт говорить про незначний дискомфорт. У проекції верхівки кореня зуба може спостерігатися гіперемія чи легкий набряк. Але не завжди є такі яскраві діагностичні ознаки, і запальний процес тривалий час протікає приховано.

Для уточнення діагнозу потрібна дентальна рентгенографія. Гранулема на рентгенівському знімку є тінь округлої форми в апікальній зоні. Вона може торкатися кореня або формувати «шапочку». У міру прогресування захворювання дедалі помітнішими стають зони відсутності кісткової структури з рівними контурами. За допомогою рентгенографії проводять диференціальну діагностику гранульоматозного періодонтиту з іншими стоматологічними захворюваннями. Хронічний пульпіт та середній карієс не дають жодних відхилень на рентгенограмі. Фіброзний періодонтит характеризується розширеною періодонтальною щілиною. На рентгенограмі пацієнта з гранулюючим періодонтитом виражені ділянки деструкції кісткової тканини з розмитими рваними краями. При кореневій кісті відзначається вогнище розпаду кісткової тканини понад 1 см із чіткими рівними краями. Чутливість зуба у пацієнта з гранулематозним періодонтитом при електроодонтометрії настає у діапазоні від 100 до 120 мкА, що відповідає некрозу пульпи.

У кожному даному випадку лікування підбирається в індивідуальному порядку. На вибір методики впливає розмір та будова гранульоми, прохідність кореневих каналів, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань та стан імунної системи. Для лікування невеликих гранульом з мінімальною кількістю епітеліальної тканини при добрій прохідності кореневих каналів у пацієнтів з високим потенціалом регенерації кісткової тканини вибирають консервативно-терапевтичні методи. У порожнину попередньо розширених та оброблених антисептичними засобами кореневих каналів вводиться препарат комплексної дії. Завдяки високій кислотності (pH 12,5) він викликає загибель патогенних мікроорганізмів, а в нейтральному середовищі відновлюється нормальна активність остеобластів. Гідрооксид кальцію відновлює та зміцнює кісткову структуру у зоні дії, а йодоформ збільшує бактерицидні властивості препарату.

У пацієнтів із великими гранульомами часто доводиться вдаватися до хірургічного лікування, саме до резекції верхівки кореня зуба. Однак резекції підлягає більше третини верхівки, краще видалити весь зуб відразу. Операція резекції верхівки кореня складається з кількох етапів. Спочатку лікар-стоматолог проводить інфільтраційну анестезію, виконує розріз у проекції апікальної зони, відкидає ясенний клапоть та утримує його інструментом або парою швів для повноцінного огляду операційного поля. Потім за допомогою фрези випилюється кісткове вікно, що відповідає області деструкції. Частину кореня, що виступає, спилюють і, при необхідності, пломбують дистальний відділ кореневого каналу. На завершення операції стоматолог-хірург вишкрібає кісткову порожнину і заповнює її матеріалом для якнайшвидшої регенерації кісткової тканини. Ця операція призводить до хорошого результату, проте через високу травматизацію її використовують виключно за наявності серйозних показань, коли консервативна терапія неефективна.

Однією з несприятливих особливостей перебігу гранулематозного періодонтиту є висока ймовірність загострення. Воно характеризується симптомами гострого періодонтиту: різкий біль, що посилюється при дотику до зуба, набряк у поразці, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. У разі необхідно відразу ж зробити рентгенограму і, якщо доцільно зберігати зуб, насамперед зняти симптоми гострого запалення. Для цього необхідно хірургічним шляхом забезпечити відтік гнійного ексудату та призначити пацієнтові антибактеріальну терапію. Далі лікування проводять як за звичайного гранулематозного періодонтиту.

При грамотній консервативній терапії гранулематозний періодонтит перетворюється на фіброзний і вимагає надалі будь-якого лікування. Деякий час пацієнта може турбувати почуття тиску та дискомфорт у яснах, але це нормальна реакція організму, і вона не є приводом для занепокоєння. Після хірургічних маніпуляцій в області надрізів деякий час зберігаються болючі відчуття. Різкий біль може свідчити про неправильне проведення операції та потребує негайного лікарського контролю. У післяопераційному періоді необхідно відмовитися від алкогольних напоїв, куріння, гострих та гарячих страв, а також жувати їжу та чистити зуби таким чином, щоб не зачепити краї рани. Після шести місяців потрібен візит до лікаря для проведення контрольної рентгенографії.

Відсутність лікування призводить до несприятливих наслідків. Гранулема поступово переростає в кісту великих розмірів, що нерідко охоплює коріння сусідніх зубів і кісткову тканину, що руйнує. За таких умов неможливо уникнути видалення зубів. При іншому варіанті гранульома нагноюється, лікар купує гострий запальний процес і далі проводиться лікування гранульоматозного періодонтиту за стандартною схемою консервативним чи хірургічним шляхом. Для своєчасного виявлення гранульом необхідно раз на півроку проходити огляд у стоматолога та повноцінно лікувати запальні захворювання порожнини рота.