Гранулоцитарний анаплазмоз

Гранулоцитарний анаплазмоз – це інфекційне захворювання із трансмісивним шляхом передачі. Основними симптомами є тривала лихоманка із вираженими загальноінтоксикаційними проявами. Набагато рідше спостерігаються порушення роботи шлунково-кишкового тракту, кашель, міалгії та шкірні висипання. Діагностика анаплазмозу здійснюється методами ПЛР та темнопольної мікроскопії забарвлених мазків крові для виявлення збудника, за допомогою ІФА визначають антитіла. Лікування містить етіотропні антибактеріальні препарати, патогенетичні, симптоматичні засоби.

Гранулоцитарний анаплазмоз людини є хворобою, що передається кліщами. Анаплазми були відкриті англійським ветеринаром Тейлером у 1910 році, захворювання вперше описано лікарем Беккеном у 1991 році (США). Інфекція поширена у Великій Британії, Швеції, США, Канаді. У Росії її ендемічними зонами вважаються Примор’я, Алтайський і Хабаровський край, Новосибірська область. Найчастіше уражаються особи старше 45 років чоловічої статі, мешканці сільських районів, передмістя. Сезонність хвороби – літньо-осіння з піками у червні, липні та листопаді, має зв’язок з активністю переносників.

Збудник захворювання – бактерія Anaplasma, види А. phagocytophilum, A. marginale. Джерелом і резервуаром інфекції служать білоногі миші, козулі, лісові щури, велика рогата худоба. Переносниками гранулоцитарного анаплазмозу є іксодові кліщі, переважно видів I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus, I. persulcatus. Інфікованість переносників біля Росії, за різними даними, становить 6-19%.

Основні фактори ризику – літній вік, прийом імунодепресантів, цукровий діабет, колагенози, ВІЛ-інфекція, симптоми лікарського, онкогенного імунного дефіциту. Інтерес для сучасної клінічної інфектології представляє досліджувана можливість зв’язку важкого перебігу гранулоцитарного анаплазмозу з мутаціями генів, що специфічно впливають на екзоцитоз цитотоксичних ефекторних молекул при активації макрофагів.

Після присмоктування переносника збудник зі слиною потрапляє у товщу шкіри. Анаплазми здатні проникати у зрілі нейтрофіли. Усередині цитозоля формуються колонії (морули). Інфіковані лейкоцити активують секрецію хемокінів, що залучають до розмноження лімфоцити та макрофаги. Ці імунні клітини надалі продукують прозапальні гамма-інтерферони, чим посилюють запальний компонент реакції організму.

З потоком крові анаплазми переносяться в селезінку, печінку, лімфатичні вузли та кістковий мозок, де за рахунок індукованих хемокінів, які є сильними інгібіторами проліферації стовбурових клітин, порушують кровотворення. Моноцити та природні Т-кілери, відповідальні за регуляцію активованих макрофагів, стають дисфункціональними, що призводить до виражених запальних ушкоджень у тканинах за рахунок посилення секреції ІФН-γ, ІЛ-12, ІЛ-1β та ІЛ-10.

Інкубаційний період становить 14 днів, може коротшати до 3 діб або подовжуватися до 3 тижнів. Початок гранулоцитарного анаплазмозу гострий, із симптомами загальної інтоксикації: слабкістю, стомлюваністю, помірними головними болями. Гарячка характеризується тривалістю, приголомшливими ознобами, досягає 38,5 ° C і більше. Можуть виникати нудота, дискомфорт у животі, відчуття тиску та розпирання у правому підребер’ї, блювання та розлади випорожнень.

Частина пацієнтів скаржиться на м’язові та суглобові болі, сухий кашель (19%), першіння в горлі, закладеність носа. Набагато рідше виникають такі небезпечні симптоми, як порушення свідомості, галюцинації, марення, паралічі, світлобоязнь, ясенна та носова кровоточивість, поява крові в сечі та калі, почуття нестачі повітря, непритомність при різкому вставанні. У разі цих ознак необхідна термінова консультація лікаря.

Ускладнення гранулоцитарного анаплазмозу вважаються рідкісними станами, більш характерними для пацієнтів із обтяженим преморбідним тлом. Найчастіше зустрічаються симптоми токсичного шоку, сепсис, гостра дихальна недостатність, пневмонія (1%), міокардит, рабдоміоліз та неврологічні порушення (близько 1%) – демієлінізуючі поліневрити, менінгоенцефаліти.

Описано випадки таких ускладнень гранулоцитарного анаплазмозу, як аритмії, респіраторний дистрес-синдром дорослих, кишкові та шлункові кровотечі, гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. На тлі ослабленого імунітету в присутності анаплазми можлива маніфестація симптомів легеневого аспергільозу, дисемінованого кандидозу, криптококозу, некротизуючого герпетичного фарингіту.

Верифікація діагнозу та призначення лікування здійснюються інфекціоністом. Інші медичні спеціалісти залучаються за показаннями. Важливим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу з уточненням знаходження в ендемічному регіоні, факту та тривалості присмоктування кліща, прийому профілактичних препаратів. Опорними клініко-лабораторними та інструментальними ознаками гранулоцитарного анаплазмозу людини є:

• Фізикальні дані. При об’єктивному дослідженні виявляється лімфаденопатія, гіперемія зіва, іноді поодинокі хрипи в легенях під час аускультації, бурчання, дифузна болючість живота, помірна гепатомегалія, рідше спленомегалія. Висипання на тілі зустрічається менш ніж у 10% випадків, плямисто-папульозна. Обов’язково досліджуються менінгеальні симптоми.
• Лабораторні дослідження. У загальноклінічному аналізі крові – лейкопенія, нейтропенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, анемія, прискорення ШОЕ, у тяжких випадках панцитопенія. Підвищується активність АЛТ, АСТ, сечовини, СРЛ, ЛДГ, креатиніну. У загальному аналізі сечі – протеїнурія, еритроцитурія. У лікворограмі – лімфоцитарний плеоцитоз, збільшення вмісту білка.
• Виявлення інфекційних агентів. Темнопольна мікроскопія тонких мазків крові дозволяє виявити морули (вакуолі з анаплазмами) на першому тижні захворювання; метод малоінформативний. Призначення ПЛР рекомендується на початок етіотропного лікування. ІФА стає діагностично значущим, починаючи з другого тижня хвороби, виконується дворазово з інтервалом 2-3 тижні.
• Інструментальні методи. При проведенні рентгенографії грудної клітки візуалізуються збільшені лімфовузли коренів легень, інфільтрати, посилення легеневого малюнка. Під час ультразвукового дослідження визначаються симптоми збільшення печінки та селезінки. На ЕКГ відзначаються тимчасові порушення провідності міокарда, брадикардія.

Диференціальна діагностика проводиться з моноцитарним ерліхіозом людини та піроплазмозом (потрібна лабораторна верифікація). При ку-лихоманці спостерігається ураження респіраторного тракту, для лептоспірозу характерна жовтяниця, біль у м’язах, геморагічний компонент, клініка плямистої лихоманки Скелястих гір включає рясний висип з геморагічним компонентом, залучення ЦНС. Іксодовий кліщовий бореліоз проявляється еритемою, ураженням опорно-рухового апарату.

Емпірична терапія призначається лихоманливим пацієнтам, за фактом присмоктування кліща більш ніж на 4-24 години без прийому хіміопрофілактики. За наявності симптомів гранулоцитарного анаплазмозу лікування проводиться в амбулаторних умовах за легкої та середньотяжкої течії інфекції, відсутності обтяженого преморбідного фону. Госпіталізація потрібна у 30% випадків захворювання, частіше – вагітним жінкам, дітям молодшого віку. Постільний режим дотримуються до 2-3 діб без лихоманки.

Ускладнений перебіг хвороби у 3% випадків є показанням для перебування у палаті інтенсивної терапії, іноді штучної вентиляції легень. Дієтичні рекомендації включають щадне вітамінізоване харчування, виключення тваринних жирів, цукру, прянощів, маринадів, алкоголю та кави. За відсутності протипоказань рекомендується прийом збільшення кількості кип’яченої води, оральних полііонних розчинів.

Консервативна терапія

Стандарти медикаментозного ведення гранулоцитарного анаплазмозу не розроблені. Середня тривалість терапії становить близько 6-14 днів. У пацієнтів без ускладнень нормалізація температури тіла відзначається приблизно через 4 доби, лабораторні показники зазвичай стабілізується протягом тижня. Найчастіше лікування інфекційної патології здійснюється такими препаратами:

1. Етіотропні. Анаплазми чутливі до тетрацикліну, доксицикліну, рифампіцину, хлорамфеніколу. Останній повинен використовуватися з обережністю через ризик додаткового пригнічення кровотворення, що вважається малоефективним. Клінічне покращення оцінюється через 48 годин антибактеріальної монотерапії; необхідно пам’ятати про коінфекцію з іншими кліщовими хворобами.
2. Патогенетичні. Дезінтоксикація проводиться інфузійними методами за допомогою глюкозо-сольових, розчинів, що містять сукцинат, хлосоля, ацесолю. Для зниження температури тіла, знеболювання та усунення симптомів запалення призначаються НПЗЗ; ацетилсаліцилова кислота та аналоги застосовуються з обережністю. Іноді потрібне переливання тромбоцитів, еритроцитарної маси.
3. Симптоматичні. При катаральних проявах рекомендовано місцеве протизапальне лікування, протикашльові ліки. Для усунення симптомів диспепсії пацієнти отримують ферменти, спазмолітики, протиблювотні, сорбуючі засоби. Поразка нервової системи може вимагати призначення глюкокортикостероїдів, антихолінестеразних препаратів, ліпоєвої кислоти.

Особи з ВІЛ-інфекцією можуть переносити гранулоцитарний анаплазмоз як і безсимптомної, і у генералізованої формі, частіше як пневмонії, ДВС-синдрому чи симптомів маніфестації опортуністичних інфекцій. При підозрі на цю кліщову нозологію необхідно негайно розпочати прийом етіотропних препаратів протягом 2-х тижнів. Дітям до 8 років та вагітним препарати тетрациклінів протипоказані.

Наявні дані in vitro свідчать про неефективність лікування гранулоцитарного анаплазмозу людини такими антибактеріальними фармпрепаратами, як пеніциліни, цефалоспорини, макроліди та аміноглікозиди – результатів оцінки ефективності препаратів в організмі дуже мало, і вони непереконливі. Однак є нечисленні повідомлення про ефективність щодо анаплазм фторхінолонів (левофлоксацин, офлоксацин).

Прогноз сприятливий для випадків своєчасного виявлення симптомів та лікування. Тривалість пропасного періоду може становити більше 3 тижнів. Летальність при анаплазмозі гранулоцитарному досягає 0,2-1%; предикторами є похилого віку, високий рівень креатиніну, АСТ, ЛДГ, симптоми різних порушень свідомості, системної запальної відповіді.

Специфічних вакцинних препаратів для профілактики інфекції немає. Неспецифічні заходи – акарицидна обробка полів, парків, сільських районів, приміських поселень та цвинтарів, відповідне екіпірування для знаходження в ендемічних зонах. Необхідно використовувати репеленти, своєчасно звертатися по медичну допомогу у разі присмоктування кліща, отримувати своєчасну повноцінну антибактеріальну профілактику.