Грибковий кератит (Кератомікоз)

Грибковий кератит – це інфекційно-запальне ураження рогівки ока, яке спричинене патогенними та умовно-патогенними збудниками мікозів. Найчастіше етіологічним фактором виступають гриби роду Fusarium, Aspergillus, Curvularia та Candida. Захворювання проявляється рогівковим синдромом: почуттям стороннього предмета в оці, світлобоязню, сльозотечею та болем в очному яблуку. Для діагностики грибкового кератиту проводять біомікроскопію ока, візометрію, мікробіологічний аналіз рогівки. Захворювання потребує протигрибкової фармакотерапії, яка за показаннями доповнюється офтальмохірургічними операціями.

Грибкові кератити (кератомікоз) – недостатньо вивчена проблема сучасної офтальмології. Вони діагностуються з частотою 0,32 випадки на 1 млн. населення на рік, проте справжня поширеність хвороба може бути набагато вищою. Мікотичні поразки рогівки найбільш характерні для жителів країн, що розвиваються. Кератити грибкової етіології становлять серйозну проблему через відсутність стандартизованих протоколів фармакотерапії та високий ризик втрати зору при ускладненому перебігу захворювання.

Понад 70 видів збудників здатні викликати грибковий кератит. У практичній офтальмології найчастіше зустрічаються нитчасті непігментовані гіфоміцети, які мають септичний міцелій та не містять меланіну. До цієї групи належать Fusarium, Aspergillus, Acremonium. Рідше виявляються пігментовані нитчасті мікроорганізми: Curvularia, Altemaria, Phialophora. Інфекція очей можлива при активації грибів Candida і диморфних збудників.

Фактори ризику

У розвитку мікотичного кератиту важливу роль відіграють сприятливі фактори. Оскільки патогени найлегше проникають у рогівку контактним шляхом, у групі ризику знаходяться пацієнти, які перенесли травми та операції на очному яблуку, та люди, які використовують контактні лінзи. До факторів ризику відносять тривалий прийом системних антибіотиків, використання крапель очних з кортикостероїдами. Розмноженню грибів сприяє знижений імунний статус при первинних та вторинних імунодефіцитах, цукровому діабеті, онкопатології.

Збудники мікозів потрапляють у товщу рогівки через дефекти епітелію. У поодиноких випадках гриби проникають у тканини крізь непошкоджену десцеметову мембрану. Вони колонізують рогівку, викликають запальну реакцію та локальні зони некрозу. Інфікування супроводжується неспецифічними імунними реакціями: активізацією фагоцитуючих клітин, посиленням вироблення хемокінів та прозапальних цитокінів.

Для грибкового кератиту характерне виникнення колоній, що стабільно ростуть, які підтримують свою життєдіяльність завдяки утворенню покривної біологічної плівки. Температура на поверхні рогівки коливається в діапазоні 30-33,7 ° С, що створює комфортні умови для тривалого існування та розмноження грибів. При несприятливому перебігу хвороби патогени проникають у передню камеру ока, індукуючи ендофтальміт.

Клінічним проявом кератомікозу є помірно виражений рогівковий синдром. Пацієнт скаржиться на стійке відчуття стороннього тіла в оці, рясна сльозотеча, біль при погляді на джерело світла. Симптоматика грибкового кератиту супроводжується мимовільним змиканням повік (блефароспазм). Під час огляду очі видно перикорнеальну ін’єкцію судин.

Больовий синдром сильно виражений, через світлобоязню та сльозотечу пацієнти повністю втрачають працездатність. Для полегшення симптомів вони заплющують око щільною пов’язкою, носять затемнені окуляри, уникають прогулянок на вулиці вдень. При формуванні грибкового інфільтрату хворі помічають погіршення зору: контури предметів стають розпливчастими, перед очима виникає біла пелена.

При кератомікозах у 6 разів підвищується ризик перфорації рогівки, розвитку вторинної глаукоми, ускладненої катаракти. Характерно поширення запалення на сусідні анатомічні структури з розвитком кератоувеїту, кератосклериту. Найбільш небезпечним наслідком визнано центральну виразку рогівки, яка регенерує з утворенням щільної сполучної тканини – формується більмо, що призводить до сліпоти.

При підозрі на кератит пацієнту потрібне комплексне обстеження лікаря-офтальмолога. В анамнезі захворювання фахівця цікавить попередня травматизація ока, користування контактними лінзами, потрапляння сторонніх тіл. Також потрібно уточнити соматичний статус хворого. Для встановлення діагнозу грибкового кератиту призначаються такі методи:

• Біомікроскопія. При дослідженні структур переднього відділу очного яблука звертають увагу на обсяг деепітелізації, інтенсивність рогівкового набряку, наявність та ступінь виразки. При офтальмомікозі візуалізується інфільтрат білого кольору з нечіткими межами, що зовні нагадує крихту або крупинки сиру.
• Кератопахіметрія. Діагностичну цінність має обмежений чи дифузний набряк рогівки, у якому товщина її центральної зони збільшується до 500-600 мкм. Також можливе локальне стоншення рогівки менше 450 мкм.
• Візометрія. При центральному розташуванні запального інфільтрату діагностується зниження гостроти зору та відсутність ефекту від оптичної корекції. Якщо інфільтрат локалізований на периферії рогівки, зорова функція істотно не порушується.
• Мікробіологічні дослідження. Для експрес-діагностики призначається мікроскопічний метод, за допомогою якого за 2-3 години вдається вивити зразки грибів у рогівкових зіскрібках. Щоб уточнити діагноз та визначити видову приналежність збудника, використовують культуральний метод – посів на середовище Сабуро.
• Молекулярна діагностика. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) – сучасний спосіб ідентифікації збудника грибкового кератиту. Для дослідження використовують біоптати рогівки, сльози, внутрішньоочну рідину. Чутливість методу сягає 94%, специфічність вбирається у 64%.

Диференційна діагностика

Зважаючи на відсутність патогномонічних ознак грибкової інфекції, своєчасна постановка діагнозу утруднена. Лікарю необхідно диференціювати захворювання з поширеними видами кератитів: бактеріальним, істинно туберкульозним, вірусним, токсико-алергічним. Диференціальна діагностика проводиться з поверхневими травмами очного яблука, хімічними та термічними опіками.

Консервативна терапія

При виявленні офтальмомікозу негайно призначають протигрибкові препарати для місцевого (очні краплі, субкон’юнктивальні ін’єкції) та системного лікування (перорально, внутрішньовенно). Кожному пацієнту добирають індивідуальний курс. При виборі препаратів та дозувань враховують вид збудника, ступінь ураження рогівки, наявність супутніх хвороб та протипоказань. Для лікування кератомікозів призначаються такі групи препаратів:

• Полієнові антибіотики. Ліки відносять до терапії першої лінії при кандидозній інфекції очей. Вони показують добрий ефект при паразитуванні непігментованих нитчастих грибів.
• Азоли. Препарати системної дії мають потужний фунгістатичний ефект на диморфні гриби та збудників роду Кандида. При лікуванні вдається досягти високих концентрацій препаратів у передній камері очей і тканинах рогівки, тому азоли є препаратами вибору при глибоких грибкових кератитах.
• Фторовані піримідини. Препарати використовуються для посилення протигрибкової терапії при ураженні ока дріжджоподібними грибками. Піримидини призначаються для місцевої та системної терапії.
• Ехінокандини. Медикаменти використовуються як допоміжна терапія при рефрактерних кандидозних офтальмомікозах, аспергільозі очного яблука. Для досягнення стабільної терапевтичної концентрації ехінокандини вводяться внутрішньовенно.

Кератомікози вимагають тривалого та інтенсивного етіотропного лікування. Найчастіше для ефективного усунення збудника застосовують комбінацію двох препаратів з різними механізмами дії. Терапевтичний курс триває кілька місяців. Протигрибкові засоби посилюють розчинами антисептиків місцевого застосування, зокрема хлоргексидином, що індукує загибель клітин грибів.

Хірургічне лікування

При неефективності медикаментозної терапії пацієнту потрібна офтальмохірургічна допомога. Активно застосовуються методи лазерної хірургії: фототерапевтична кератектомія, рогівковий колагеновий крослінкінг з рибофлавіном. Кінцевою метою лікування є попередження формування більма та покращення гостроти зору. При глибокому кератиті у поєднанні з ендофтальмітом може знадобитися енуклеація очного яблука.

Терапія грибкових кератитів представляє невирішене завдання. Прогноз залежить від своєчасності початку лікування та відповіді на призначені препарати. У частини пацієнтів виникає незворотне зниження зору у ураженому оці, у важких випадках утворюється більмо. Для зниження ризику розвитку захворювання рекомендують уникати травм ока, стежити за гігієною при носінні контактних лінз, усувати фактори імуносупресії, що модифікуються.