Грибковий ларингіт

Грибковий ларингіт – це хронічна запальна патологія гортані, спричинена грибковою мікрофлорою (кандидами, аспергілами та ін.). Найбільш характерними симптомами захворювання є помірна болючість у горлі, сухість та першіння, почуття стороннього тіла, захриплість голосу, кашель. Для підтвердження діагнозу проводиться мікроскопія та посів відокремлюваного, ларингоскопія, біопсія. Лікування включає системну антимікотичну терапію, місцеві процедури (інгаляції протигрибкових препаратів, полоскання та змащування горла, ендоларингеальну ФДТ). При гіперпластичній формі ларингіту може знадобитися хірургічне лікування.

Грибковий ларингіт – мікоз слизової оболонки гортані (ларингомікоз). У загальній структурі хронічних ларингітів грибкові ураження гортані займають 24-38%, а серед усіх мікозів ЛОР-органів – 5-18%, що зумовлює їхню актуальність у практичній отоларингології. Ларингомікоз відрізняється тривалим наполегливим перебігом: від початку захворювання до постановки діагнозу може проходити від кількох місяців до кількох десятків років. Середній вік пацієнтів із грибковим ларингітом становить 50-60 років. Відомості про гендерні відмінності у захворюваності суперечливі: за одними даними переважають чоловіки, за іншими – жінки та чоловіки хворіють однаково. У дітей випадки ларингомікозу щодо рідкісні (1-3%).

У переважній більшості випадків (95-97%) збудниками грибкового ларингіту виступають дріжджоподібні гриби роду Candida. Серед них приблизно у 40% хворих виявляються С.albicans, у 12% – C.tropicalis, у 9% – C.krusei, у 4% – C.pseudotropicalis, у 4% – C.glabrata та інші види. Ларингомікоз часто розвивається у пацієнтів з орофарингеальним кандидозом (глосит, хейліт, фарингомікоз).

У 3-5% як етіологічні агенти ларингомікозу виступають плісняві гриби Aspergillus. Винятково рідко при лабораторному дослідженні виявляються гриби роду Penicillium, Mucor, Zygosaccharomyces, Altenaria та ін.

Фактори ризику

Грибкової колонізації гортані сприяють різні локальні та системні фактори. До місцевих умов, що підвищують ризик розвитку ларингомікозу, входять:

• куріння;
• гастроезофагеальний рефлюкс;
• інгаляції кортикостероїдів при бронхіальній астмі;
• тривала інтубація трахеї;
• неправильний догляд за знімними зубними протезами;
• підвищене голосове навантаження.

Крім цього, грибкові фарингіти та ларингіти частіше виникають у пацієнтів із супутньою системною патологією:

До ятрогенних факторів можна віднести променеву терапію при раку гортані, масивну та тривалу антибіотикотерапію, застосування цитостатиків та імунодепресантів. З професійних шкідливостей найбільший ризик становить робота в умовах запиленості (будівельники, прохідники), загазованості (водії), підвищеної вологості та високих температур (кухарі).

Більшість грибів-збудників ларингомікозу відносяться до умовно-патогенної мікрофлори та викликають захворювання в умовах зниження резистентності (в т. ч. антимікотичної) організму. Відбувається зниження рівня секреторного IgA, який є найважливішим чинником місцевого антифунгального захисту слизових оболонок. Порушується активність Т-і В-клітинної ланок імунітету, що супроводжується зниженням синтезу макрофагів, інтерферону-γ, фагоцитуючої функції клітин.

У цих умовах полегшується адгезія та подальша інвазія грибів-сапрофітів у слизову оболонку. У крові утворюються та накопичуються грибкові антитіла, що сприяють сенсибілізації організму. У відповідь інвазію розвиваються тканинні реакції, представлені катаральним запаленням, гіперплазією епітелію, атрофічними змінами, посиленням судинного малюнка. У слизовій гортані визначаються грибкові елементи: міцелій, бластоспори. Грибковий ларингіт частіше має хронічний перебіг із періодичними загостреннями.

За клінічним перебігом розрізняють гострий та хронічний грибковий ларингіт. Гострі мікотичні поразки, зазвичай, також поширюються на порожнину рота і горлянку, хронічні – локалізуються в гортані. За характером тканинних реакцій виділяють такі клініко-морфологічні форми ларингомікозу:

• катаральна (30%) – характеризується обмеженою або дифузною гіперемією слизової оболонки гортані (вестибулярних, голосових, черпалонадгортанних складок, надгортанника), наявністю нальоту білого кольору;
• гіперпластична (55%) – характеризується епітеліальною гіперплазією, гіпертрофією вестибулярних та голосових складок, наявністю ділянок кератозу, лейкоплакії, білого нальоту на слизовій гортані;
• атрофічна (15%) – характеризується блідістю та атрофією слизової оболонки, наявністю сухих скоринок і густого мокротиння в області вестибулярних та справжніх голосових складок.

Клінічна картина ларингомікозу залежить від виду грибкового патогену, форми захворювання, імунореактивності організму. Практично всі пацієнти пред’являють скарги на захриплість голосу, приблизно третина відзначає сухість у горлі. Близько чверті хворих на грибковий ларингіт турбує першіння та дискомфортні відчуття в горлі, кашель, скупчення мокротиння, відчуття «грудки».

Менш поширеними симптомами є біль у горлі при ковтанні та стомлюваність голосу (голос «сідає»). В окремих випадках турбує печіння та свербіж у горлі, дисфагія, задишка або напади ядухи. Наявність парестезій у сфері гортані відрізняє ларингомікоз з інших видів ларингітів. Для мікозів гортані характерний затяжний або рецидивуючий перебіг, слабка відповідь на стандартну терапію.

Грибкові ларингіти протікають триваліше та важче, ніж інші запальні процеси гортані. Рецидиви виникають від 2-х до 4-х разів на рік. Нерідко зустрічається поєднане мікотичне ураження ЛОР-органів: фарингомікоз, ларингомікоз, отомікоз, мікоз носа та приносових пазух. Асоціація грибків з мікробними збудниками (стафілококами, стрептококами) може спричинити гнійні ускладнення (заглотковий абсцес, флегмона шиї). У імунокомпрометованих пацієнтів ларингомікоз може стати джерелом системних мікозів і грибкового сепсису.

Діагностика грибкового мікозу становить певні труднощі для лікаря-оториноларинголога, оскільки захворювання не має специфічних клінічних проявів. При встановленні діагнозу необхідно враховувати сукупність загальноклінічних, ендоскопічних, мікробіологічних, мікроскопічних, патоморфологічних ознак:

• Ендоскопія гортані. Відеоларингоскопічна картина залежить від форми ларингомікозу. Загальним для всіх клініко-морфологічних типів є наявність білуватого нальоту та/або слизової мокротиння в гортані. За потреби інструментальне обстеження доповнюють відеостробоскопією, акустичним аналізом голосу.
• Мікологічне обстеження. Є методом етіологічної діагностики мікозу гортані. Грибки виявляються при мікроскопії зіскрібків зі слизової оболонки. Посів секрету на живильні середовища дозволяє провести видову ідентифікацію збудника, визначити чутливість до антибіотиків.
• Імунологічне обстеження. Оскільки стан імунітету є пусковим фактором у розвитку ларингомікозу, рекомендується проведення комплексної імунодіагностики. Вона включає визначення секреторного lgA у слині, кількості Т- та В-лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (CD4/CD8), імуноглобулінів у крові, ЦВК. Хворих обстежують на ВІЛ-інфекцію.
• Біопсія із гістологією. Показана при гіперпластичному ларингіті з метою диференціальної діагностики запальної патології з пухлинними та системними процесами.

Диференційна діагностика

Грибковий ларингіт необхідно диференціювати з іншими інфекційними патологіями, системними захворюваннями, новоутвореннями. У ході діагностики виключаються:

• туберкульоз гортані;
• сифіліс ЛОР-органів;
• псевдомікози (лептотригосп);
• склерому;
• лейкоплакія голосових складок;
• рак гортані;
• гранулематоз Вегенера;
• амілодіоз та саркоїдоз гортані.

Консервативна терапія

Метою лікування є елімінація грибкової мікрофлори, нормалізація клінічної та ендоскопічної картини, досягнення стійкої ремісії. Основу терапії ларингомікозу складають протигрибкові препарати, що підбираються з урахуванням антимікотикочутливості. Також призначаються протизапальні та симптоматичні засоби, фізичні методи:

• Антимікотична терапія. Проводиться системно та місцево. Всередину призначають похідні тріазолу, виробляють інгаляції з розчином протигрибкових антибіотиків групи полієнів, змащування та полоскання горла розчинами антимікотиків, ендоларингеальні вливання. Тривалість протигрибкової терапії становить три тижні, після чого проводиться повторний мікологічний контроль.
• Імунокорекція. У схему терапії грибкового ларингіту рекомендується включати імуномодулюючі препарати. Це дозволяє скоротити терміни лікування та зменшити кількість рецидивів. Після закінчення курсу лікування призначають пробіотичні засоби.
• Додаткове лікування. Для кращого відкашлювання секрету рекомендують лужні інгаляції, муколітики. Поруч із терапією ларингіту необхідна корекція супутніх захворювань: гіперглікемії, дисбактеріозу кишечника, ГЕРХ, гіповітамінозів.
• ФДТ. Передбачає нанесення фотосенсибілізатора на слизову оболонку гортані з подальшим лазерним опроміненням. Комбінація фармакотерапії з ендоларингеальною фотодинамічною терапією дозволяє підвищити ефективність терапії ларингомікозу.

Хірургічне лікування

Операція може бути показана пацієнтам з гіперпластичним ларингітом, що супроводжується порушеннями голосу, наростаючим стенозом гортані. Втручання полягає у видаленні гіперплазованої тканини голосових складок за допомогою хірургічних мікроінструментів або лазера. Для відновлення голосової функції можуть знадобитися фонопедичні заняття.

Грибковий ларингіт важко піддається лікуванню, супроводжується рецидивною течією. Після завершення курсу терапії пацієнтам потрібне диспансерне спостереження, контрольні мікологічні дослідження кожні 3 місяці, при необхідності профілактичні курси протигрибкового лікування.

Профілактика ларингомікозу диктує необхідність відмовитися від шкідливих звичок, лікування супутніх патологій, корекції порушень імунітету, захисту органів дихання від несприятливих впливів, недопущення безконтрольного прийому антибіотиків.