Грибковий менінгіт

Грибковий менінгіт – ураження м’якої та твердої мозкових оболонок грибковою інфекцією з розвитком запальних змін. Клінічна картина характеризується підгострою/хронічною течією з підвищенням температури, головним болем, сонливістю, слабкою вираженістю оболонкових симптомів. Діагностувати грибковий менінгіт дозволяє неврологічний огляд, проведення люмбальної пункції, аналіз цереброспінальної рідини, виявлення збудника у крові та лікворі. Основу лікування складають протигрибкові фармпрепарати, що застосовуються як монотерапія, комбіноване та антирецидивне лікування.

Грибковий (мікотичний) менінгіт – рідкісна форма інфекційної поразки церебральних оболонок. Патологія зустрічається повсюдно, рівень захворюваності однаковий для осіб обох статей. Грибковий менінгіт вражає переважно імунокомпрометованих пацієнтів та людей, які перебувають у ендемічних зонах поширення збудників. Серед хворих на СНІД грибковий криптококовий менінгіт діагностується у 6-13% випадків. В ендемічних областях виявляється велика кількість інфікованих грибком, проте лише у 1% виникає дисемінація збудника, яка у 35% випадків супроводжується ураженням мозкових оболонок.

Збудниками захворювання є різні патогенні та умовно патогенні гриби. Проникнення в організм здійснюється повітряно-краплинним (при вдиханні грибкових спор), аліментарним (при вживанні обсімененої спорами їжі, води) шляхами. Хвора людина не є джерелом інфекції для оточуючих. Найпоширенішими збудниками менінгіту грибкової етіології виступають:

• Криптококи. Найбільш поширений збудник – C. Neoformans. Виділяється в довкілля з пташиним послідом, присутній на овочах, фруктах, грунті. Зараження відбувається з їжею, при вдиханні частинок пилу зі спорами. Переважна кількість випадків захворювання є хворими на СНІД.
• Кандиди. Належать до природної флори людського організму. Викликають розвиток інфекційних захворювань лише на фоні імунодефіциту. Зумовлені цими грибами менінгіти становлять 15% усіх кандидозних уражень ЦНС.
• Кокцидії. Серед збудників кокцидіозу найбільш поширеним є С. Immitis. Мікоз спостерігається в ендемічних регіонах США, Південної та Центральної Америки. Ураження оболонок мозку відбувається на тлі дисемінованої інфекції частіше у літніх, вагітних, хворих на імунну супресію.

До групи ризику розвитку мікотичного менінгіту будь-якої етіології потрапляють особи з імунодефіцитними станами: новонароджені, хворі на ВІЛ-інфекцію, які перенесли цитостатичну терапію з приводу трансплантації органу, онкозахворювання, пацієнти з ХНН, цукровим діабетом, алкоголізмом, захворюваннями крові.

Потрапивши до організму, збудник стикається з реакцією захисних імунологічних факторів, що перешкоджають розвитку інфекції. На фоні зниженої імунної відповіді грибкові суперечки не знищуються, струмом крові розносяться в різні органи та тканини, де відбувається розвиток збудника. Занесення суперечок в оболонки мозку стає можливим у зв’язку з підвищеною проникністю гематоенцефалічного бар’єру, що в нормі забезпечує захист мозкових тканин від проникнення великих молекул, що циркулюють у крові, у тому числі різних інфекційних агентів.

Грибковий менінгіт супроводжується серозним запальним процесом. Відбувається потовщення, помутніння оболонкових тканин, їх поверхня набуває дрібнобугристого характеру. Відзначаються петехіальні крововиливи. Запальний процес може перейти на церебральну речовину з розвитком енцефаліту, оболонки спинного мозку.

У практичній неврології застосовується поділ мікотичного ураження оболонок залежно від його уточненої етіології, особливостей клінічного перебігу. Відповідно до виду збудника розрізняють криптококовий, кандидозний, кокцидіозний, гістоплазмовий, аспергільозний менінгіт. За перебігом захворювання грибковий менінгіт класифікують на:

• Гострий – Характерна раптова поява, швидкий розвиток симптоматики. Трапляється рідко, переважно при кандидозній етіології.
• Підгострий – відрізняється уповільненим дебютом з поступово прогресуючим наростанням симптомів. Найпоширеніший варіант. Згодом може переходити до хронічної форми.
• Хронічний – симптоматика спостерігається понад 4 тижні. Виразність клінічних проявів помірна.

Початок захворювання зазвичай підгострий (рідше – гострий), наступний перебіг хронічний. Основними симптомами стають інтенсивний головний біль (цефалгія), блювання, підвищення температури, анорексія, сонливість. У ряду пацієнтів цефалгія протікає з повторними блювотами, що не приносять полегшення. Температура тіла тримається лише на рівні 37,2-37,9 градусів, іноді досягає фебрильних значень. Відзначається втрата апетиту, можлива відраза до їжі. Хворий млявий, багато спить, швидко втомлюється, виглядає загальмованим. Спостерігається підвищена чутливість до світла. Можливі судомні пароксизми, неспокій, розлади свідомості, осередкова симптоматика.

Відмінною особливістю є слабка вираженість менінгеального синдрому, іноді його повна відсутність. Менінгеальний симптомокомплекс – типова ознака ураження оболонок, що включає напруженість (ригідність) м’язів потилиці, специфічну позу хворого, загальну гіперестезію, тонічні феномени, що виявляються під час огляду. При підгострому та хронічному перебігу грибковий менінгіт може не супроводжуватися менінгеальними симптомами, що значно ускладнює діагностику.

У 40% випадків грибковий менінгіт протікає з внутрішньочерепною гіпертензією, що посилює цефалгію та викликає нудоту, блювання. При поширенні інфекційного процесу на спінальні оболонки виникає корінцевий синдром, ознаки ураження спинного мозку: периферичні та центральні парези, розлади чутливості. Перехід інфекційно-запального процесу на церебральні тканини супроводжується розвитком осередкової симптоматики, тяжких порушень свідомості. Грибковий енцефаліт небезпечний виникненням набряку головного мозку, коми, летальним кінцем захворювання.

Діагностичні складності обумовлені стертою симптоматикою, відсутністю яскраво вираженого менінгеального синдрому, наявністю імуносупресії, що утруднює імунологічну діагностику захворювання. Постановка діагнозу здійснюється за допомогою таких досліджень:

• Неврологічний огляд. Невролог звертає увагу на наявність та ступінь вираженості менінгеальної симптоматики, оцінює рівень свідомості, виявляє осередковий неврологічний дефіцит, ознаки ураження спинного мозку (якщо такі є).
• Люмбальна пункція. Дозволяє визначити лікворний тиск, оцінити колір, ступінь прозорості ліквору. Подальше дослідження цереброспінальної рідини підтверджує лімфоцитарний плеоцитоз, рівень якого залежить від виду збудника, стадії хвороби. Мікроскопія мазків виявляє наявність ниток гриба у 50% випадків.
• МРТ головного мозку. Необхідна виключення супутніх церебральних поразок: туберкульозу, токсоплазмоза. Змішана грибково-бактеріальна, протозойно-грибкова інфекція зустрічається у імунокомпрометованих хворих.
• лабораторні аналізи. Направлено на верифікацію збудника, визначення його чутливості до антимікотичних препаратів. Посів крові на стерильність мікробіологічне дослідження ліквору дозволяють виключити бактеріальну етіологію, виявити зростання грибкових колоній. Імуноферментний аналіз ліквору на наявність антимікотичних антитіл за своєю специфічністю наближається до 100%, проте при імунодефіцитних станах може давати хибнонегативні результати.

Диференціальна діагностика проводиться з бактеріальним менінгітом, туберкульозним менінгітом, вірусним ураженням оболонок. У ряді випадків потрібне диференціювання з менінгіомою, абсцесом головного мозку, церебральною пухлиною.

Основу терапії становить застосування антимікотичних фармпрепаратів. До отримання результатів визначення чутливості лікування проводиться емпірично, потім з урахуванням отриманих даних. Використовуються такі варіанти терапії:

• Монотерапія. Здійснюється шляхом повільного внутрішньовенного краплинного введення. При криптококовій етіології, життєзагрозному кандидозному менінгіті до отримання даних про чутливість кокцидій показано амфотерицин В. В інших випадках добре зарекомендував себе флуконазол. За наявності показань можливе інтратекальне введення препарату за допомогою люмбальної або вентрикулярної пункції. Фармакотерапія здійснюється тривалий час (1,5-2,5 міс.) до повної санації ліквору.
• Комбіноване лікування. Проводиться амфотерицином у поєднанні з флуконазолом, флуцитозином. Даний різновид терапії вважається ефективним у пацієнтів з криптококовою інфекцією без супутньої клініки ВІЛ. Оптимальної комбінації препаратів поки не знайдено.
• Протирецидивна терапія. Необхідна для профілактики рецидиву хвороби навіть у разі повної санації ліквору від збудника. Препаратом вибору є флуконазол.

Паралельно проводиться симптоматична терапія. Купірування блювання досягається застосуванням протиблювотних засобів, внутрішньочерепний тиск знижується сечогінними препаратами, лікування судомного синдрому проводиться антиконвульсантами.

До впровадження в медичну практику амфотерицину грибковий менінгіт у 100% випадків призводив до смерті. Зараз своєчасно розпочата, правильно підібрана терапія дозволяє зберегти пацієнтові життя, домогтися його одужання. Прогноз хвороби залежить від віку, стану імунної системи, своєчасності терапії, швидкості санації ліквору у відповідь на лікування. Рецидивуючий грибковий менінгіт спостерігається у 40% випадків. У разі одужання можливі залишкові явища як стійкого підвищення інтракраніального тиску, епілепсії, порушень когнітивної сфери.

У 50% новонароджених, що вижили, відзначається гідроцефалія, у 56% – затримка психічного розвитку, що обумовлено самим захворюванням і токсичним побічним ефектом антимікотиків. Первинні профілактичні заходи полягають у здійсненні заходів щодо зміцнення імунітету, запобігання поширенню ВІЛ. Вторинна профілактика зводиться до моніторингу санації цереброспінальної рідини, адекватного протирецидивного лікування.