Гриппозная пневмония

Гриппозная пневмония – это инфекционное поражение легочной ткани, вызванное вирусом гриппа. В начальном периоде характеризуется признаками ОРВИ (высокая лихорадка, резкая слабость, заложенность носа, миалгии). В ближайшие часы присоединяется одышка, кашель со скудной мокротой или прожилками крови, боль в груди. Диагноз подтверждают по данным лабораторных исследований (экспресс-тестов, РСК, ПЦР), рентгенографии легких. Лечение складывается из противовирусной, симптоматической терапии, интерферонотерапии. При необходимости проводится кислородная поддержка, антибактериальная, инфузионная терапия.

Вирусная пневмония осложняет течение гриппа А (свиного ⎼ H1N1, гонконгского ⎼ H3N2) в 15-30%, гриппа В – в 26-30% случаев. Заболеваемость гриппозной пневмонией увеличивается в осенне-зимний период, совпадающий с сезонными вспышками вирусной инфекции. Наибольшую опасность заболевание представляет для детей первых 3-х лет жизни, взрослых старше 65 лет и пациентов с сопутствующими хроническими патологиями. Летальность при тяжелой форме пневмонии, ассоциированной с гриппом H1N1, составляет 10-40%, что указывает на неослабевающую актуальность проблемы для клинической пульмонологии.

Возбудители

Пневмония, осложняющая грипп, может иметь чисто вирусную, смешанную (вирусно-бактериальную) и бактериальную этиологию. Ключевые возбудители гриппозной пневмонии – одноцепочечные РНК-содержащие ортомиксовирусы трех типов: А, В, редко ⎼ С.

Наиболее тяжелые и массовые заболевания вызывает вирус типа А, который благодаря своим поверхностным гликопротеинам ⎼ гемагглютининам (Н1, Н2, НЗ) и нейраминидазам (N1, N2) ⎼ обладает значительной антигенной вариативностью. Существенная доля гриппозных пневмоний ассоциирована с пандемическими штаммами гриппа А: H1N1, H2N2, H3N2. При птичьем гриппе (H5N1) пневмония развивается практически в 100% случаев.

Меньший процент воспалений нижних дыхательных путей (НДП) связан с вирусом гриппа В. Вирус С обычно вызывает легкие инфекции верхних респираторных путей, однако у иммунокомпрометированных и коморбидных пациентов может становиться причиной бронхита и пневмонии.

Бактериальные патогены, которые нередко выявляются в ассоциации с вирусами, представлены пневмококком (S. pneumonia), метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), гемофильной палочкой (Haemophilus influenza), пиогенным стрептококком (S. pyogenes). Редкими микробами-ассоциантами выступают энтеробактерии (Enterobacter, Klebsiella, Serratia), анаэробные бактерии (Bacteroides), иногда обнаруживаются нетипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

Факторы риска

В эпидемические периоды высокий риск гриппозной пневмонии возникает у следующих групп пациентов:

• детей младшего возраста и пожилых людей;
• беременных, преимущественно в III триместре;
• пациентов с хронической легочной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма), эндокринными расстройствами (ожирение, диабет), сердечно-сосудистыми-заболеваниями;
• людей с иммунодецифитами, получающих иммуносупрессивную терапию;
• имеющих большое количество контактов с людьми, проживающих в закрытых коллективах (общежитиях, интернатах, пансионатах для пожилых и др.).

Заражение вирусом гриппа происходит воздушно-капельным путем. С помощью нейраминидазы вирус внедряется в цилиндрический эпителий дыхательных путей, где происходит его активная репликация. Эпителиальные клетки, зараженные вирусом, подвергаются некрозу и слущиванию. Наиболее типично поражение клеток ВДП и трахеи, однако при тяжелом течении инфекции в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол.

После этапа репликации вируса наступает фаза вирусемии и токсико-аллергических реакций. Токсическое воздействие на сосудистый эндотелий сопровождается периваскулярным отеком, повышенной проницаемостью стенок капилляров, вазодилатацией, тромбообразованием, отеком и полнокровием различных органов (в первую очередь, легких, головного мозга). Происходит разрушение сурфактанта в легочных альвеолах, их спадение, заполнение транссудатом. Для гриппа А/Н1N1 характерно развитие геморрагической пневмонии.

Важную роль в патогенезе гриппозной пневмонии играет системный воспалительный ответ, а именно массивный выброс цитокинов и оксида азота, что создает условия для вирусемии и генерализации инфекции. Угнетение клеточного иммунитета, развивающееся на фоне гриппа, облегчает колонизацию слизистой дыхательных путей микробными возбудителями, что способствует развитию вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонии.

Согласно клинико-патогенетической классификации, все вирусные пневмонии, включая гриппозную, делятся на первичные и вторичные:

1. Первичная (гриппозная) пневмония. Связана с репродукцией вируса гриппа в альвеолах. Может протекать в острой интерстициальной или геморрагической форме.
2. Вторичная (поздняя гриппозная) пневмония. Вызывается вирусно-микробными ассоциациями (чаще вирус гриппа + золотистый стафилококк) или только микробным фактором (пневмококковая пневмония – свыше 50%, стафилококковая – 15-30%).

Развитию легочного воспаления во всех случаях предшествуют симптомы гриппа. Заболевание начинается с резко манифестирующего лихорадочного состояния (t° ⎼ 39-40°С), озноба, головных, мышечно-суставных болей, резкой слабости. Характерны гиперемия кожи лица, слизистой носоглотки, конъюнктивы глаз, светобоязнь. Беспокоит заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.

Первичная пневмония

Вирусная гриппозная пневмония развивается в течение 24-48 часов после появления симптомов ОРВИ. Отмечается нарастание интоксикационного синдрома, одышки. Появляется малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Менее частым признаком поражения легких являются плевральные боли. При тяжелом течении гриппозной пневмонии присоединяется дыхательная недостаточность: тахипноэ, цианоз, тахикардия.

Вторичная пневмония

Вирусно-бактериальная пневмония при гриппе возникает в период от 4 до 6 суток после манифестации респираторных явлений. Характерен влажный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетки, одышка, хрипы в легких. Прогрессируют признаки дыхательной недостаточности.

Бактериальная пневмония развивается в более поздние сроки (обычно в период до 2-х недель от начала гриппа). Примерно у 60% пациентов к этому времени все признаки ОРВИ уже стихают, однако затем начинается вторая волна гриппозной симптоматики: лихорадка, интоксикационный синдром, боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. В трети случаев симптомы пневмонии наслаиваются на клинику гриппа.

Тяжесть течения гриппозной пневмонии и спектр осложнений обусловлены штаммом вируса, этиологией воспаления (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), сопутствующими патологиями. Первичная вирусная пневмония осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. При пневмонии бактериальной или смешанной этиологии может развиться эмпиема плевры, абсцесс легкого. При любых формах гриппозной пневмонии опасность представляют ДВС-синдром, ТЭЛА, отек мозга, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Усиление интоксикационного синдрома, кровохарканье, наличие признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, цианоз) на фоне гриппа – повод обратиться за консультацией терапевта или врача-пульмонолога. Аускультативная картина включает рассеянные сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, тахипноэ. Окончательная этиологическая диагностика гриппозной пневмонии возможна после получения лабораторных и рентгеновских данных.

Лабораторные исследования

Для оценки тяжести течения и подтверждения диагноза гриппозной пневмонии проводятся клинические, серологические, молекулярно-диагностические и морфологические исследования:

• Общий анализ крови. При вирусной пневмонии у большинства пациентов в периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако при вирусно-бактериальной форме может иметь место как лейкоцитоз, так и лейкопения, лимфопения.
• Анализ мокроты. В бронхиальном секрете основными клеточными элементами являются мононуклеары, что в сочетании с лейкопенией периферической крови служит характерным маркером гриппозной пневмонии. При вторичных пневмониях в мокроте присутствует большое количество бактерий, поэтому для подбора адекватной терапии производится посев мокроты.
• Идентификация возбудителя. Для ранней экспресс-диагностики гриппа используется метод флуоресцирующих антител. Материалом для исследования служат смывы из носо- и ротоглотки. Ретроспективная серологическая диагностика основана на определении титра антител в сыворотке крови, производится методами РСК, РТГА. Для выявления вируса гриппа в любом биоматериале используется ПЦР.
• Морфологическая диагностика. При посмертном гистологическом исследовании обнаруживается полнокровие и отечность ткани легкого, наличие геморрагического экссудата в альвеолах, кровоизлияния в слизистую трахеи и бронхов. Наблюдается дистрофия реснитчатых клеток, скопление десквамированного эпителия в просвете бронхов, ателектазы. Для тяжелой бактериальной пневмонии характерная картина «пестрого гриппозного легкого».

Рентгенологическая картина

Рентгенография и КТ легких – основные методы, позволяющие обнаружить изменения в легких при гриппозной пневмонии, оценить динамику воспалительного процесса. Рентгеновские данные зависят от формы пневмонии и сроков заболевания.

При вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в раннем периоде инфильтративные изменения отсутствуют, консолидирующие пневмонические очаги на рентгенограммах появляются к 4-6 суткам заболевания. У большинства пациентов поражение легких двустороннее, полисегментарное, возможно наличие междолевого и незначительного плеврального выпота. В случае бактериальной пневмонии, помимо инфильтративных теней, определяются очаги деструкции паренхимы, абсцедирования.

По данным КТ грудной клетки типичными признаками гриппозной пневмонии выступают консолидация легочной ткани и эффект «матового стекла». Динамика обратного развития рентгеновских изменений медленная.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика гриппозной пневмонии в первую очередь проводится с другими вирусными поражениями легких: аденовирусным, РС-вирусным, парагриппозным, коронавирусным (SARS-CoV, SARS-CoV-2, MERS-CoV). Также важно различать вирусные и бактериальные пневмонии, в последнем случае необходимо определить причинно-значимые микроорганизмы или их ассоциации.

Терапия вирусной пневмонии, вызванной гриппозной инфекций, проводится в нескольких направлениях (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение), включает фармакотерапию и немедикаментозные методы:

• Противовирусная терапия. Основными противовирусными фармакопрепаратами при гриппе являются ингибиторы нейраминидазы, лечение которыми должно быть начать в первые 48 часов после появления симптоматики. Также используют производные амантадина, индукторы интерферонов, интерфероны.
• Антибиотикотерапия. Режим противомикробной терапии зависит от предполагаемых или уточненных патогенов. В терапии вторичной гриппозной пневмонии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с макролидами и/или фторхинолонами. Препаратами резерва служат карбапенемы, гликопептиды, оксазолидиноны.
• Иммунотерапия. При тяжелой гриппозной пневмонии показано внутримышечное введение донорского противогриппозного γ-глобулина. При подозрении на бактериальную стафилококковую пневмонию используют антистафилококковый γ-глобулин, антистафилококковую плазму.
• Патогенетическая терапия. Для коррекции сопутствующих нарушений проводят инфузионную детоксикацию, вводят вазоактивные, кардиотонические, бронхолитические средства, кортикостероиды. После стабилизации состояния используют лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику.
• Симптоматическая терапия. Включает прием жаропонижающих и муко- и бронхолитических средств, инстилляции сосудосуживающих капель в нос, полоскание горла при першении.
• Респираторная поддержка. Режим оксигенотерапии выбирают с учетом насыщения крови О2. В зависимости от показателей сатурации может быть использована подача кислорода через лицевую маску, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. При тяжелом ОРДС показана экстракорпоральная мембранная оксигенация.

На долю пневмонии приходится более половины всех осложнений гриппа, поэтому всегда необходимо помнить о вероятности осложненного течения ОРВИ, особенно у пациентов из категорий риска. Гриппозная пневмония характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Важное значение имеет своевременное начало этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии.

В целях профилактики тяжелого течения гриппа в предэпидемический период проводится вакцинация. Большую роль играют карантинные мероприятия и поведенческие факторы (частое мытье рук, промывание носа, ношение масок в местах скопления людей). Для экстренной профилактики используют те же противовирусные препараты, что и для терапии гриппозной инфекции.