Грижа білої лінії живота

Грижа білої лінії живота – це випинання передочеревинної клітковини та грижового мішка через щілинні простори апоневрозу вздовж серединної лінії живота. Виявляється хворобливе пухлиноподібне випинання на передній черевній стінці, біль у животі, іноді відзначаються диспепсичні розлади (нудота, блювання, запори, метеоризм). Діагностика включає консультацію хірурга, проведення рентгенографії шлунка, гастроскопії, герніографії, УЗД, КТ органів черевної порожнини. Показано виконання герніопластики з використанням місцевих тканин чи синтетичних матеріалів.

У структурі різних видів гриж передньої черевної стінки, що зустрічаються в сучасній черевній хірургії, частку дефекту білої лінії живота припадає від 3 до 12% всіх випадків. Патологія частіше виникає у чоловіків віком 20-30 років; у дітей зустрічається вкрай рідко, лише у 0,8 % випадків. Провокується ослабленням сухожиль м’язів живота та/або підвищенням внутрішньочеревного тиску при різних фізіологічних (заняття спортом, вагітність) або патологічних станах.

Причиною формування грижі служить вроджена або набута анатомічна слабкість сполучнотканинних волокон білої лінії живота, що супроводжується її витонченням, розширенням, появою щілинних отворів та діастазом прямих м’язів живота. У дітей причиною утворення грижового випинання виступає фізіологічний недорозвинення апоневрозу.

Чинниками, що призводять до ослаблення сполучної тканини, можуть стати спадкова схильність, ожиріння, травми живота, рубці після операцій. Провокувати формування грижі можуть ситуації, пов’язані з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску – фізичне зусилля, вагітність, важкі пологи, запори, асцит; надсадний кашель при хронічному бронхіті, кашлюку та інших бронхо-легеневих захворюваннях; утруднення сечовипускання при стриктурах уретри, аденомі простати; тривалий плач та крик у маленьких дітей.

Біла лінія живота (linea alba) утворена пучками фіброзних волокон апоневрозів прямих черевних м’язів, що щільно прилягають один до одного. Вона проходить у вигляді плоскої потовщеної сухожильної смужки по середній лінії живота від мечоподібного відростка грудини через пупок до лонного зчленування. Ширина даного анатомічного освіти у нормі дорівнює 1-2,5 див, нижче пупка воно звужується до 0,2-0,3 див.

Грижа утворюється при розбіжності пучків апоневрозу і випинання через дефект очеревини, що утворився, і внутрішніх органів – петель кишечника і сальника. При утворенні гвипячування розходження сухожильних волокон може досягати 10-12 см. Грижові ворота можуть мати округлу, овальну або ромбоподібну форму, частіше бувають відносно вузькими – до 5-6 см, збільшуючи тим самим ризик утиску грижі.

У розвитку грижа білої лінії живота проходить три стадії. На першому етапі через щілиноподібний дефект у сухожильних волокнах виходить передочеревинна клітковина з утворенням передочеревинної ліпоми. Потім утворюється грижовий мішок, вмістом якого є частина сальника або ділянка тонкої кишки. На стадії сформованої грижі присутні всі компоненти захворювання – грижові ворота, грижовий мішок з грижовим вмістом, який може включати сальник, петлі тонкого кишечника, пупково-печінкову зв’язку, поперечно-ободову кишку, стінку шлунка. На стадії остаточного формування грижа добре визначається візуально та пальпаторно.

Грижове випинання рідко досягає великих розмірів, іноді процес зупиняється на стадії передочеревинної ліпоми: випинання не виступає за межі білої лінії, носить прихований характер і далі не прогресує. За рівнем розташування щодо пупка зустрічаються такі види грижі білої лінії:

• Надпупкові (епігастральні, надчеревні) – утворюються вище за пупок, зустрічаються найчастіше (80%).
• Околопупкові (параумбілікальні) – розташовані біля пупкового кільця (1%).
• Підпупкові (підчеревні) – знаходяться нижче за пупок (9%).

Зазвичай грижі цієї локалізації бувають одиничними, рідше – множинними, що розміщуються одна над одною.

У ряді випадків грижа нічим себе не виявляє та виявляється випадково. Першою і основною ознакою захворювання, як правило, є хворобливе вибухання вздовж білої лінії живота. Болючість освіти посилюється після їжі, при фізичному навантаженні, інших ситуаціях, пов’язаних із підвищенням внутрішньочеревного тиску. Посилення болю може сприяти натяг сальника, фіксованого до грижового мішка, тиск парієтальної очеревини на нерви або тимчасове обмеження грижі.

Біль може супроводжуватися іррадіацією у підребер’ї, лопатку, поперек. Після ослаблення натужування грижове випинання та біль можуть пропадати. Часто відзначаються диспепсичні розлади: нудота, печія, відрижка. Утиск відбувається при раптовому здавленні елементів грижового вмісту у воротах грижі. У цьому випадку з’являються різкі болі в животі, що швидко наростають, нудота і блювання, затримка випорожнень і газів, кров у калі, неуправляемість грижі шляхом легкого натискання рукою в положенні лежачи на спині.

Ретельне фізикальне обстеження дозволяє виявити грижу без значних труднощів. При пальпації визначається щільне болісне випинання овальної або округлої форми діаметром від 1 до 12 см, розташоване вздовж білої лінії живота. Грижове випинання більш чітко контурує крізь передню черевну стінку при відкиданні тулуба назад, оскільки цей рух супроводжується натягом поверхневих сполучнотканинних структур. При вправній грижі можна пропальпувати щілинні грижові ворота. За допомогою аускультації вислуховується бурчання над грижовим мішком.

Для уточнення анатомічних структур, залучених до грижового процесу, проводиться рентгенографія шлунка з барієм, гастроскопія (езофагогастродуоденоскопія), УЗД грижового випинання, МСКТ органів черевної порожнини. У ряді випадків виконується герніографія – рентеноконтрастне дослідження грижі. Диференціальна діагностика здійснюється з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, панкреатитом, холециститом.

Консервативного лікування немає; у всіх випадках показано хірургічне втручання. У ході операції абдомінальний хірург виділяє та розкриває грижовий мішок, оглядає його вміст і, як правило, видаляє частину сальника. Особливістю хірургії таких грижових випинань є необхідність обов’язкового усунення діастазу прямих м’язів живота. У разі обмеження операція проводиться в екстреному порядку і може включати значний обсяг резекції.

Залежно від способів оперативного лікування може застосовуватись пластика місцевими тканинами (натяжна) або синтетичними протезами (ненатяжна). Герніопластика грижі з використанням місцевих тканин передбачає ушивання дефекту безперервними або кисетними кетгутовими швами, проведення пластики апоневрозу шляхом зшивання його листків у вигляді дублікатури.

Кращим способом ліквідації дефекту апоневрозу є використання під час герніопластики сітчастих протезів. Залежно від розташування сітчастого протеза по відношенню до апоневрозу розрізняють такі види ненатяжної герніопластики: ONLAY (сітка розташовується над апоневрозом), INLAY (сітка встановлюється між листками апоневрозу), SUBLAY (сітчастий протез підводиться під апоневрозAL) і IN зсередини черевної порожнини).

При своєчасному та раціональному лікуванні прогноз сприятливий. Ризик рецидиву визначається способом герніопластики та способом життя, якого дотримується пацієнт після операції. Пластика місцевими тканинами досить часто (20-40% спостережень) завершується рецидивом грижі. Імовірність рецидиву після герніопластики з використанням сітчастих протезів украй низька. Щоб не допустити утворення грижі, рекомендується тренувати м’язи черевного преса, правильно харчуватися, уникати запорів, підтримувати стабільну оптимальну вагу, під час вагітності носити спеціальний бандаж, не піднімати надмірні тяжкості.