Грижа кишечника

Грижа кишечника – це патологічний процес, що характеризується випинання петель кишечника через слабкі місця черевної стінки або черевної порожнини (т. зв. грижові ворота). Основним симптомом є наявність округлого м’якоеластичного утворення, яке з’являється при напруженні або у вертикальному положенні тіла і локалізується в типових для гриж місцях. Діагностика заснована на специфічній клінічній картині, іноді потрібні додаткові дослідження (УЗД, рентгенографія та ін.). Лікування виключно хірургічне, що полягає у вправленні (або видаленні при некротизуванні) грижового вмісту, закритті грижових воріт та зміцненні черевної стінки.

Грижа кишечника – це вихід частини кишки через дефекти черевної стінки назовні або міграція в межах черевної порожнини. Як грижові ворота можуть виступати збільшилися внаслідок дії певних патогенних факторів отвори в черевній стінці; проміжки між м’язами, відділами кишечника та очеревини; дефекти тканин, що виникають після оперативних втручань.

В нормі петлі кишечника утримуються в черевній порожнині на своїх місцях за допомогою зв’язкового апарату, а черевна стінка, основою якої є м’язи та сполучнотканинні структури, протистоїть внутрішньопорожнинному тиску. Для виникнення грижі необхідна наявність двох факторів: слабкого місця в черевній стінці та підвищення тиску в черевній порожнині.

До причин розвитку гриж кишечника належать фактори, що сприяють формуванню слабких точок черевної стінки, отворів діафрагми або очеревини. Розтягнення та витончення стінки черевної порожнини може виникати внаслідок вагітності, вікових змін, швидкого зниження ваги через захворювання або голодування, асцит та інші причини. Однак для маніфестації захворювання також необхідна дія здійснюючого фактора, що викликає різке значне підвищення тиску в черевній порожнині (пологи, сильний кашель, підняття тяжкості, утруднене сечовипускання).

Основною класифікацією є топографічна – за місцем їхньої локалізації. Зазвичай розвиваються пахвинні, пупкові, стегнові, набагато рідше – сідничні, поперекові та інші грижі. Фахівці в галузі сучасної герніології виділяють такі види гриж:

• Пахова. Найпоширеніший варіант. Може бути прямий (ділянка кишки виходить через зовнішнє кільце пахового каналу, і при введенні в грижовий канал пальця він йде прямо) або косий (грижовий вміст виходить через внутрішній паховий отвір, введений в нього палець прямує косо). Нерідко пахова грижа формується з двох сторін.
• Пупкова. Може розвиватися у дітей раннього віку через особливості будови пупкового кільця, серед дорослих пацієнтів даним захворюванням частіше страждають жінки після вагітності та пологів. До розвитку пупкової грижі привертає наявність дивертикула очеревини в ділянці пупкового кільця.
• Стегновий. Зазвичай формується через слабкість глибокого стегнового кільця у пацієнтів жіночої статі після сорока років. Стегнові грижі рідко досягають великих розмірів, але частіше за інших ущемляються. Можуть бути повними або неповними, коли грижовий вміст не виходить за межі фасції і розташовується в стегновому кільці.
• Біла лінія живота. Характерна для пацієнтів чоловічої статі, при цьому як грижові ворота виступають щілини в білій лінії живота. Грижі білої лінії часто бувають множинними, розташованими одна над одною, можуть протікати приховано.
• Післяопераційна. Формується між апоневрозами або м’язами, що розійшлися, в основному після гнійних запальних процесів в області післяопераційної рани і введення в неї тампонів. Післяопераційні грижі можуть досягати значних розмірів та вимагають проведення пластики черевної стінки.

До рідкісних форм відносяться сіднична, замикальна, бічна і проміжна грижі. Також можуть формуватися внутрішні грижі кишечника, коли петлі кишки потрапляють у внутрішньочеревні кишені (наприклад, грижа Трейтца, що утворюється в області переходу дванадцятипалої кишки в худу). У деяких випадках очеревина лише частково покриває кишку – розвиваються ковзаючі грижі.

Основною ознакою є наявність пухлиноподібної освіти в місцях типової локалізації гриж, яка з’являється при напруженні і зникає в положенні лежачи і після вправлення (при невправних грижах грижове випинання можна спостерігати постійно). На початкових стадіях за наявності невеликого за обсягом грижового вмісту визначити наявність захворювання можна при введенні пальця в грижовий канал: при покашлювання пацієнта виявляється симптом поштовху – пальцем відчувається виходження петлі кишечника.

Перкуторно над освітою визначається тимпанічний відтінок, при прослуховуванні виявляються кишкові шуми. Ознакою грижі кишечника може бути больовий синдром. Біль в області грижового утворення з’являється при фізичному навантаженні, напруженні, кашлі. Також характерні диспепсичні явища: нудота, відрижка, запори, рідко блювота. Такі симптоми характеризують неускладнену грижу.

Невправні грижі

Одним із найчастіших ускладнень є формування невправних гриж. При достатній ширині грижових воріт і відсутності зрощень грижовий вміст легко вправляється самостійно або при легкому здавлюванні. Невправна грижа кишечника характеризується тим, що внаслідок формування зрощень вміст повністю в черевну порожнину не повертається, хоча горизонтальному положенні може дещо зменшуватися.

При формуванні множинних спайок грижовий мішок може поділятися на камери з великими збільшеннями петель кишечника. Найчастіше таке ускладнення розвивається при пупкових грижах, при цьому може суттєво змінюватись топографія внутрішніх органів. При невправній грижі можлива часта травматизація грижового мішка, внаслідок чого розвиваються реактивні зміни з порушенням крово- та лімфообігу та функції кишечника.

Утиск

Петлі кишечника піддаються істотному здавленню як області шийки грижового мішка, і у самому мішку. При утиску розвивається значне порушення кровообігу до некрозу тканин. Внаслідок венозного застою в грижовий мішок пропотіває плазма. Привідна ділянка кишечника піддається змінам, оскільки переповнюється вмістом. Формується парез стінки кишки, який зберігається і післяопераційному періоді. За відсутності своєчасного оперативного лікування розвивається гангрена кишківника з перфорацією.

Виділяють кілька видів утисків гриж кишечника.

• Пристінкова форма. Характеризується утиском лише ділянки стінки кишки, протилежної лінії прикріплення брижі. Таке ускладнення відрізняється труднощами діагностики, особливо у пацієнтів із зайвою вагою, оскільки освіта має невеликі розміри, а кишковий вміст може вільно переміщатися, тому відсутні ознаки непрохідності кишечника.
• Ретроградне утиск. Це особливе ускладнення, при якому некротичному процесу спочатку піддається не грижовий вміст, а відділ кишечника, що приводить. Найчастіше в такий процес залучається тонкий кишечник, рідше – товстий, апендикс, сальник. Життєпогрозливий стан розвивається протягом кількох годин. Діагностика також скрутна, зазвичай остаточний діагноз визначається інтраопераційно.
• Утиск дивертикула. Окремою формою є утиск дивертикула Меккеля: грижовий мішок частіше ущемляється в пахвинному каналі, рідше – в стегновому. Клінічна картина багато в чому схожа з такою при ущемленні.
• Хибне утиск. Ускладнення, яке клінічно проявляється як класичне утиск, але симптоми викликані вторинними змінами внаслідок надходження в грижовий мішок запального ексудату. При цьому грижа, яка раніше вправлялася, стає невправною, освіта напружена, болюча. Найчастіше таке ускладнення виникає при поєднанні грижі з іншим патологічним процесом (кишковою непрохідністю іншої етіології, перфорацією виразки шлунка тощо).

У деяких випадках при сильному підвищенні тиску в черевній порожнині може розвиватися раптове утиск безсимптомних невправних гриж кишечника. Зазвичай, таке ускладнення зустрічається при грижах малих розмірів, про наявність яких пацієнт навіть не підозрює. Основним проявом є раптовий інтенсивний больовий синдром.

Травмування грижі

Травми гриж можуть бути закритими та відкритими (з порушенням цілісності шкіри), проте в обох випадках не можна стверджувати, що вміст грижового мішка залишився непошкодженим. Закриті ушкодження характеризуються загальними ознаками травм м’яких тканин (припухлість, болючість, синці). У перші години пошкодження може залишатися непоміченим, тому при найменшій травматизації грижі кишечника пацієнт повинен бути негайно доставлений до хірургічного стаціонару, оскільки існує високий рівень ризику розвитку важких і небезпечних для життя ускладнень.

Діагностика зазвичай не викликає труднощів. Захворювання має характерну клінічну картину, що визначається наявністю безпосередньо грижового утворення. Як правило, огляду пацієнта достатньо для визначення діагнозу, в деяких випадках може знадобитися проведення таких додаткових методів діагностики, як рентгенографія пасажу барію по кишечнику, ультрасонографія ОБП; іноді виникає потреба у діагностичній лапароскопії.

Ця патологія вимагає проведення хірургічного лікування. Метод втручання визначається особливостями перебігу захворювання у конкретного пацієнта, локалізацією та розмірами освіти, наявністю ускладнень. Усі операції повинні відповідати наступним вимогам: повинен бути виділений грижовий мішок, атравматично розділені його оболонки, вправлено грижовий вміст або проведена висока перев’язка мішка у шийки, закриті грижні ворота з максимально повним збереженням топографії та фізіології відділу кишечника.

При деяких видах гриж, наприклад, при косій пахвинній, достатньо провести герніопластику власними тканинами, за інших просто усунення грижових воріт неефективне. Дефект черевної стінки може закриватися синтетичним матеріалом (поліпропіленовою сіткою), який створює міцний каркас і утримує кишечник усередині черевної порожнини.

Екстрена операція потрібна при защемлених грижах кишківника. У разі нежиттєздатності відділу кишечника, розташованого в грижовому мішку, проводиться його резекція. Також видаляються некротизовані частини кишки, що призводить, і відділи з неявними ознаками некрозу, але зберігається венозною гіперемією і парезом.

Прогноз при грижах кишечника у разі відсутності ускладнень сприятливий: при проведенні хірургічного лікування можливе повне лікування. У разі обмеження грижі прогноз визначається своєчасністю проведення операції, вибором тактики лікування та адекватним видаленням некротизованих ділянок кишечника. В даний час абдомінальні хірурги вважають необґрунтованими методики щадного видалення кишечника зі спробами максимально зберегти його відділи, оскільки ризик післяопераційних ускладнень за таких втручань дуже високий.

Профілактика гриж полягає в раціональному харчуванні, що забезпечує регулярне спорожнення кишечника та адекватну вагу пацієнта, достатньому рівні фізичної активності, що дозволяє підтримувати м’язовий каркас черевної порожнини, а також попередження здійснюючих факторів (надмірних фізичних навантажень, особливо підняття тяжкості).