Грижа живота

Грижа живота – це міграція внутрішніх органів, оточених зовнішнім (парієтальним) листком очеревини, під шкіру чи різні відділи черевної порожнини через дефекти м’язово-апоневротичного шару. Грижі живота формуються у слабких точках черевної стінки. Неускладнена патологія проявляється безболісним випинанням під шкірою, яке вільно вправляється. Ускладнена грижа стає хворобливою, перестає вправлятися. Діагноз ставиться виходячи з клінічного огляду, проведення УЗД органів черевної порожнини, герніографії. Лікування виключно хірургічне; носіння бандажу показано лише за наявності протипоказань до операції.

Грижа живота – випинання органів черевної порожнини разом із зовнішнім листком серозної оболонки крізь передню стінку живота; іноді – переміщення органів і петель кишечника в отвори брижі або діафрагми в межах черевної порожнини. На різні грижі страждають кожні 5 осіб на 10 тис. населення; їх щонайменше 80% – чоловіки, інші 20% – жінок і дітей. Близько 30% всіх оперативних втручань у дитячій хірургії проводиться щодо цієї патології. У дорослих частіше діагностуються пахвинна та стегнова грижі, у дітей – пупкова. Найбільш поширені грижі у дошкільному віці та після 45 років.

По частоті всі вентральні грижі розподіляються наступним чином: пахові грижі зустрічаються у 8 випадках з 10, післяопераційні та пупкові грижі діагностуються у рівному співвідношенні – по 8%, стегнові – у 3% випадків, а діафрагмальні – менш ніж у 1% пацієнтів. На сьогоднішній день в абдомінальній хірургії розробляються нові методики операції (безнатяжні), які забезпечують низьку частоту рецидивів.

Грижі черевної стінки не виникають спонтанно, для їх появи потрібне поєднання ряду патологічних факторів та часу. Усі причини гриж живота поділяються на що схиляють до формування випинання і здійснюють. Сприятливі фактори включають:

• вроджену слабкість сухожиль і м’язів
• набуті зміни (в результаті операцій, травм, виснаження), внаслідок яких утворюються слабкі точки корсету тулуба (в області стегнового та пахвинного каналів, пупкового кільця, білої лінії живота та ін.).

Здійснюючі причинні фактори стимулюють зростання внутрішньочеревного тиску та утворення грижі у такій слабкій точці. До них відносять:

• важка фізична праця
• пухлини органів черевної порожнини
• надсадний кашель при хронічній легеневій патології
• метеоризм
• асцит
• порушення сечовипускання
• запори
• вагітність та ін.

Слід зазначити, що ці механізми розвитку захворювання мають діяти тривалий час.

За місцем розташування всі грижі живота діляться на зовнішні (виходять за межі черевної стінки під шкіру) і внутрішні (органи переміщаються у збільшені отвори брижі кишечника або діафрагми в межах черевної порожнини). За обсягом грижа може бути повною або неповною.

1. Повна грижа характеризується тим, що грижовий мішок разом із вмістом знаходиться за межами стінки живота.
2. При неповній грижі грижовий мішок залишає черевну порожнину, але не межі стінки живота (наприклад, при косій пахвинній грижі вміст може розташовуватися в пахвинному каналі).

Грижі живота можуть бути керованими або невправними. Спочатку всі сформовані грижові випинання є вправляються – при прикладанні незначного зусилля весь вміст грижового мішка досить легко переміщається в черевну порожнину. За відсутності належного спостереження та лікування обсяг грижі значно збільшується, вона перестає вправлятися, тобто стає невправною.

Згодом підвищується ризик найтяжчого ускладнення грижі – її обмеження. Про ущемлену грижу говорять тоді, коли органи (вміст) здавлюються у грижових воротах, відбувається їх некроз. Існують різні види утиску:

• обтураційне (калове) виникає при перегині кишки та припинення пасажу калових мас по кишечнику;
• странгуляційний (еластичний) – при передавленні судин брижі з подальшим некрозом кишки;
• крайове (грижа Ріхтера) – при утиску не всієї петлі, а лише невеликої ділянки стінки кишечника з некрозом та перфорацією у цьому місці.

В окрему групу виділяють особливі види гриж живота: вроджену (обумовлена ​​аномаліями розвитку), ковзну (містить у собі органи, не прикриті очеревиною – сліпа кишка (цекум), сечовий міхур), грижу Літтре (містить у грижовому мішку ди.

Пахова грижа

Прояви вентральних гриж залежать від їхнього розташування, основною ознакою є наявність безпосередньо грижового утворення у певній галузі. Пахвинна грижа буває косою та прямою. Коса пахвинна грижа – вроджений дефект, коли вагінальний відросток очеревини не заростає, завдяки чому зберігається повідомлення черевної порожнини з мошонкою через пахвинний канал. При косій пахвинній грижі кишкові петлі проходять через внутрішню апертуру пахового каналу, сам канал і виходять через зовнішню апертуру в мошонку. Грижовий мішок проходить поруч із насіннєвим канатиком. Зазвичай така грижа правостороння (у 7 випадках із 10).

Пряма пахвинна грижа – набута патологія, при якій формується слабкість зовнішнього пахового кільця, і кишечник разом із парієтальною очеревиною випливає з черевної порожнини безпосередньо через зовнішнє пахвинне кільце, він не проходить поруч із насіннєвим канатиком. Часто розвивається із двох сторін. Пряма пахова грижа обмежується набагато рідше, ніж коса, але частіше рецидивує після операції. Пахвинні грижі становлять 90% всіх гриж живота. Досить рідко зустрічається комбінована пахвинна грижа – при ній виникає кілька грижових випинань, не пов’язаних між собою, на рівні внутрішнього та зовнішнього кільця, пахового каналу.

Стегнова грижа

При стегнової грижі петлі кишечника виходять із черевної порожнини крізь стегновий канал на передню поверхню стегна. У переважній більшості випадків даним видом грижі страждають жінки 30-60 років. Стегнова грижа становить 5-7% всіх вентральних гриж. Розміри такої грижі зазвичай невеликі, але через тісноту грижових воріт вона схильна до утиску.

При всіх вищеописаних видах гриж пацієнти помічають округле еластичне утворення в пахвинній ділянці, що зменшується в положенні на спині і збільшується в положенні стоячи. При навантаженні, напруженні з’являється болючість в області ураження. При косій пахвинній грижі кишкові петлі можуть визначатися в мошонці, тоді при вправленні відчувається бурчання кишки, при аускультації над мошонкою чутна перистальтика, при перкусії визначається тимпаніт.

Пупкова грижа

Пупкова грижа – переміщення грижового мішка назовні через пупкове кільце. У 95% випадків діагностується у ранньому віці; дорослі жінки страждають на це захворювання вдвічі частіше, ніж чоловіки. Діти до 3-х років можливе мимовільне зміцнення пупкового кільця з лікуванням грижі. У дорослих найчастіші причини формування пупкової грижі живота – вагітність, ожиріння, асцит.

Грижа білої лінії живота

Грижа білої лінії живота утворюється при розбіжності прямих м’язів у районі апоневрозу по серединній лінії та виході через цей отвір петель кишечника, шлунка, лівої частки печінки, сальника. Грижове випинання може утворюватися в надпупковій, околопупочной чи підпупкової області. Часто грижі білої лінії бувають множинними.

Найрідкісніша грижа передньої черевної стінки розташовується в області півмісячної лінії (вона проходить практично паралельно серединній лінії, з двох сторін від неї, в місці переходу поперечного м’яза живота у фасцію).

Післяопераційні грижі

Формуються при ускладненому перебігу післяопераційного періоду (інфікуванні рани, утворенні гематом, асциті, розвитку кишкової непрохідності, у пацієнтів з ожирінням). Особливість такої грижі – грижовий мішок та грижові ворота розташовані в області післяопераційного рубця. Хірургічне лікування післяопераційної грижі проводиться тільки після усунення дії фактора.

Консультація хірурга необхідна щодо диференціальної діагностики грижі живота з іншою патологією. Для встановлення точного діагнозу зазвичай буває досить простого огляду, проте з метою визначення тактики хірургічного лікування потрібна низка додаткових обстежень, які дозволять виявити, які органи є вмістом грижового мішка, а також оцінити їхній стан. Для цього може призначатися:

Численні дослідження в області абдомінальної хірургії показали, що консервативне лікування гриж є абсолютно неефективним. У разі виявлення у пацієнта неускладненої грижі живота йому показано планове грижосічення, при утиску грижі потрібна екстрена операція. У всьому світі щорічно виконується понад 20 млн. оперативних втручань з приводу грижі живота, їх близько 300 тис. – у Росії. У розвинених країнах на 9 планових втручань припадає 1 операція з приводу ущемленої грижі, у вітчизняних клініках показники трохи гірші – на 5 планових грижосічень 1 ургентне. Сучасні методи діагностики та хірургічного лікування грижі живота спрямовані на раннє виявлення даної патології та попередження ускладнень.

Консервативне лікування (носіння бандажу) показане лише в тих випадках, коли проведення операції неможливе: у літніх та виснажених пацієнтів, вагітних, за наявності онкопатології. Тривале носіння бандажу сприяє розслабленню м’язового корсету та провокує збільшення розмірів грижі, тому зазвичай не рекомендується.

Планове грижосічення

У колишні роки переважали класичні методи грижосічень, що полягають у ушиванні грижових воріт, закриття їх власними тканинами. Нині дедалі більше хірургів користується безнатяжними методиками герніопластики, у яких використовуються спеціальні синтетичні сітки. Такі операції ефективніші, після застосування рецидивів грижі живота мало буває.

При виявленні у пацієнта грижі стравохідного отвору діафрагми використовуються різні операції (ендоскопічна фундоплікація, гастрокардіопексія, операція Белсі), що дозволяють зменшити грижові ворота та запобігти переміщенню органів черевної порожнини в плевральну.

Операції з усунення зовнішніх гриж живота можуть проводитися під місцевою анестезією, зокрема з використанням ендоскопічних методик. За будь-якого виду грижосічення в першу чергу розкривається грижовий мішок, внутрішні органи (вміст грижі) оглядаються. Якщо петлі кишечника та інші органи, що потрапили в грижовий мішок, життєздатні – вони вправляються в черевну порожнину, виробляється пластика грижових воріт. Для кожного виду грижі розроблено свою методику операції, а обсяг оперативного втручання в кожному випадку розробляється індивідуально.

Екстрене грижосічення

Якщо виробляється екстрена герніопластика ущемленої грижі, при огляді петель кишечника може бути виявлений некроз, перфорація з перитонітом, що починається. У цьому випадку хірурги переходять на розширену лапаротомію, під час якої здійснюється ревізія органів черевної порожнини, видаляється некротизована частина кишечника і сальника. Після будь-якої операції з приводу грижоперетину показано носіння бандажу, дозовані фізичні навантаження тільки за дозволом лікаря, дотримання спеціальної дієти.

Прогноз при неускладненій грижі живота умовно-сприятливий: за своєчасного хірургічного лікування працездатність відновлюється повністю. Рецидиви після грижосічення спостерігаються лише у 3-5% випадків. При утиску прогноз залежить від стану органів у грижовому мішку, своєчасності проведення операції. Якщо пацієнт із ущемленою грижею живота довго не звертається за медичною допомогою, наступають незворотні зміни у внутрішніх органах, і життя хворого не завжди вдається врятувати.

Профілактика утворення гриж живота – помірні фізичні навантаження, що дозволяють зміцнити корсет м’язів і запобігти ослабленню передньої черевної стінки. Слід уникати факторів: для цього необхідно правильно харчуватися (включати в раціон достатню кількість клітковини, води), стежити за регулярним спорожненням кишечника.