Гидроуретер (Атония мочеточника, Дилатация мочеточника)

Гидроуретер – это патологическое состояние, которое развивается при любом препятствии оттоку мочи дистальнее почечной лоханки, вызывая переполнение мочеточника жидкостью с его расширением. Симптомы зависят от локализации обструкции, включают боль в проекции почки, паху и внизу живота. Диагноз подтверждают с помощью визуальных способов исследования: экскреторной урографии, КТ, МРТ. Лабораторные анализы – ОАМ, ОАК, биохимию крови назначают для выявления сопутствующего воспаления, утраты функции почек. Лечение коррелирует с причиной патологии, степенью нарушения уродинамики, может быть консервативным или оперативным.

Гидроуретер (атонию, дилатацию) диагностируют у пациентов любого возраста и пола. Аномалии развития мочевых путей, провоцирующие расширение мочеточников, обычно проявляются с раннего детства. В этих случаях патология часто сочетается с гидронефротической трансформацией почечно-лоханочной системы. Другие физиологические или патологические состояния, приводящие к застою урины, регистрируют у взрослых людей. У молодых женщин гидроуретер выявляют чаще, что связано с беременностью. Среди пациентов старше 60 лет дилатированный мочеточник встречается преимущественно у мужчин, на первый план выходят ДГПЖ и новообразования, потенцирующие обструктивные нарушения уродинамики.

Заболевание вызывается обструкцией мочевыводящих путей, компрессией мочевой трубки со стороны брюшной полости, функциональными изменениями и патологическим рефлюксом. Причиной дилатации мочеточника у беременной становится повышение уровня прогестерона, в период гестации данное состояние считается физиологичным, но при отягощенном урологическом анамнезе (аномалии развития, стриктуры, МКБ) существует высокий риск присоединения гестационного пиелонефрита. С учетом патогенетического фактора выделяют следующие состояния, провоцирующие гидроуретер:

• Внутриорганная дистальная обструкция. Дивертикулы мочевого пузыря, стриктуры и врожденные клапаны мочеиспускательного канала создают препятствие току мочи на уровне шейки мочевого пузыря или уретры. Гидроуретер развивается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, опухолях нижних мочевыводящих путей (раке мочевого пузыря, простаты, уретры), уретроцеле. Атония стенок с задержкой урины у 80-90% больных осложняется уретеритом, дилатацией верхних мочевыводящих путей.
• Сдавление мочеточника снаружи. Включает болезнь Ормонда, рак простаты с ретротригональным ростом, заболевания кишечника. Облитерацию могут потенцировать онкологические процессы малого таза, забрюшинного пространства: саркомы, лимфомы, опухоли яичников. Доказано, что лучевая терапия по поводу рака (чаще – шейки матки, прямой кишки) при вовлечении мочевых трубок изначально приводит к их неспецифическому воспалению, далее – к рубцовым изменениям, дилатации с нарушением перистальтики.
• Аномалии развития. К порокам развития мочеточников относят перегибы, искривления, перекручивание вдоль продольной оси. Данные анатомические дефекты часто сопровождаются расширением органов с дилатацией чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз). Иногда врожденные патологии мочеполовой сферы сочетаются с другими серьезными врожденными аномалиями.
• Патологии с нарушением мочеоттока. Мочекаменная болезнь с нарушением уродинамики из-за стояния конкремента – наиболее частая причина гидроуретера у молодых людей. В эту же группу входят препятствия непосредственно со стороны мочеточника, уменьшающие его просвет: дивертикулы, полипы, кистозный уретерит. Уротелиальные опухоли, встречающиеся в 1-3% случаев, по мере прогрессирования также нарушают пассаж мочи с деформацией мочевой трубки.
• Функциональные расстройства. Дилатацию органа вызывают не только органические патологические процессы, но и функциональные изменения: одно- или двусторонняя гипотония либо атония верхних мочевых путей, нейромышечная дисплазия мочеточника, первичный мегауретер. Нарушению функции по деривации урины из почки способствует фиброзно-склеротический процесс, сопровождающийся вялой перистальтикой, уменьшением диаметра органа.

К способствующим факторам относят эндоскопические диагностические и лечебные процедуры (уретеропиелоскопию, катетеризацию ЧЛС), эндоурологические вмешательства (дробление конкремента, его ручное низведение), которые в 10-25% случаев приводят к травматизации мочеточника с его последующим расширением. У пациентов с несахарным диабетом из-за большого количества продуцируемой урины существует высокая вероятность присоединения гидроуретера, гидроуретеронефроза.

Гидроуретер – результат анатомических или функциональных процессов, нарушающих нормальную уродинамику. Препятствие может локализоваться в любом отделе мочевого тракта: верхнем, среднем, нижнем. Дилатация канала без гидронефротической трансформации чаще является хроническим процессом, значительная часть урины длительное время благополучно поступает в мочевой пузырь, состояние остается компенсированным. Проблемы возникают на фоне приема мочегонных препаратов, при физиологическом усилении диуреза – жидкость не успевает пройти через аномальную зону, что приводит к растяжению органа.

Если мочеотток не восстановлен, происходит вовлечение почки, поскольку повышение внутриуретерального давления влияет на клубочковую фильтрацию. Ее скорость снижается в течение нескольких часов после возникновения острой непроходимости. Типичные изменения мочеточника представлены уменьшением или отсутствием продольных мышечных волокон, гипертрофией круговых мышц, усиленным отложением соединительной ткани. Эти особенности регистрируют как при аномалиях развития, так и при реакции уретера на продолжающуюся обструкцию.

Общепринятая классификация отсутствует. Процесс может быть односторонним или двусторонним, острым или хроническим, с нарушением функции почек или с сохраненной функциональной способностью. Возможно асептическое течение либо присоединение инфекции. Типы гидроуретера различают с учетом этиологии, если причину установить невозможно, говорят об идиопатической форме заболевания. По времени развития выделяют:

• Врожденный (первичный) гидроуретер. Возникает в процессе внутриутробного развития, обычно инициируется хромосомными аномалиями либо воздействием эмбриотоксических факторов. Если диаметр мочеточника превышает норму в несколько раз, визуализируется его деформация в дистальном отделе – патология носит название «мегауретер».
• Приобретенный гидроуретер. Является осложнением ряда заболеваний, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, малого таза. Вторичное поражение мочеточника часто регистрируется после эндоскопических урологических операций, например уретеролитоэкстракции, литотрипсии.

Урологи используют рабочую классификацию, где гидроуретер рассматривают как обструктивный, рефлюксирующий (возникающий на фоне обратного тока мочи в мочеточник), пузырнозависимый. Для гидроуретера, связанного с обструкцией, выделяют ахалазию мочеточника, его деформацию без вовлечения ЧЛС почки, уретерогидронефроз. Эта систематизация применяется с 1977 года по настоящее время.

В состоянии компенсации симптоматика отсутствует, патология выявляется при развитии осложнений. Локализация боли определяется уровнем обструкции: повреждение мочеточника в верхнем отделе приводит к появлению болезненных ощущений в области поясницы на стороне поражения, в нижнем – сопровождается болью в паховой области, внизу живота с иррадиацией к ипсилатеральному яичку, половым губам. При застрявшем конкременте и выходе солей обнаруживаются симптомы дизурии: рези при учащенном мочеиспускании, выделение мочи небольшими порциями, дискомфорт.

Атония мочевого пузыря характеризуется неспособностью самостоятельно начать мочевыделение при наполненном мочевом пузыре, чувством его неполного опорожнения. Накопление урины может проявляться пальпируемым образованием внизу живота, тяжестью, болью. Ослабление струи мочи, ее вялость и прерывистость типичны для гиперплазии простаты, особенно с внутрипузырным ростом. Из-за застоя урины формируются патологические рефлюксы из пузыря в мочеточник, а далее в почку, что сопровождается постоянной ноющей болью, усиливающейся после жидкостной нагрузки.

Повышение температурной реакции до фебрильных цифр с ознобом свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, небольшая гипертермия отмечается при вялотекущей инфекции, опухолевых патологиях. Из общих симптомов выделяют слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. Уменьшение диуреза, отеки, явления диспепсии указывают на хроническую почечную недостаточность. У некоторых пациентов с обструктивным гидроуретером повышается артериальное давление, что объясняется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Осложнение гидроуретера – вовлечение в патологический процесс почки с развитием гидронефроза. Опасность состояния обуславливается тем, что у 25-40% больных клинические проявления отсутствуют даже при двустороннем поражении. Несвоевременное оказание помощи, самолечение может привести к хронической почечной недостаточности. Для больных с терминальной стадией ХПН единственным выходом является пожизненное проведение заместительной почечной терапии или трансплантация органа.

Застой урины создает благоприятные условия для персистирования микробной флоры, что выражается рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. У 50% пациентов выявляют сопутствующий хронический пиелонефрит, цистит. Частые обострения урологических заболеваний ослабляют иммунные реакции организма, что повышает вероятность гнойных осложнений. Нарушения уродинамики и сопутствующий воспалительный процесс становятся причинами образования камней. Назначение антибактериальной терапии без восстановления адекватного мочеоттока при блоке почки ведет к уросепсису.

Постановка диагноза начинается со сбора анамнеза, физикального осмотра, по которым не всегда удается заподозрить гидроуретер, но можно выявить сопутствующие факторы, например, увеличение простаты. Алгоритм обследования индивидуален, что обусловлено полиэтиологичностью заболевания. При снижении функции почек пациента консультирует нефролог, при подозрении на опухолевый процесс – онколог. Некоторые диагнозы, например, забрюшинный фиброз, предполагают выполнение биопсии. Диагностика гидроуретера включает:

• Лабораторные анализы. Общий анализ мочи, пробу Нечипоренко назначают для обнаружения инфекции, о ее присутствии свидетельствует лейкоцитурия, бактериурия. Гематурия подозрительна на уролитиаз, опухоль. Снижение удельного веса, протеинурия – маркеры ХПН. В ОАК отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ говорит о воспалении, низкий уровень гемоглобина указывает на почечную недостаточность или новообразование. Обязательно анализируют биохимические показатели: мочевину, креатинин, электролиты для получения представления о сохранности функции почек.
• Инструментальные способы. УЗИ почек, мочевого пузыря, ТРУЗИ с контролем остаточной мочи – методы первичной диагностики, направленные на выявление причины гидроуретера. Экскреторную урографию не проводят при ХПН. При получении неоднозначных результатов выполняют КТ, МРТ. Эти процедуры предпочтительны для определения опухоли забрюшинного пространства, сдавливающей мочеточник; без контрастирования безопасны при повышенном креатинине. По показаниям осуществляют ренографию, уретеропиелоскопию, нисходящую цистографию, КУДИ.

Дифференциальная диагностика проводится между причинами гидроуретера (препятствие, рефлюкс, дисфункция), определяющими тактику лечения. Схожие изменения могут наблюдаться при мочеполовом туберкулезе, для его исключения производят специальные тесты: пробу Манту, бакпосев, ПЦР анализ. При гидроуретере с почечно-мочеточниковой коликой может потребоваться дифференцировка с перекрутом (разрывом) кисты яичника, аппендицитом, заболеваниями кишечника. Для исключения острого живота необходима консультация хирурга.

Многообразие патогенетических факторов подразумевает индивидуальное лечение с общими целями – восстановлением деривации мочи, предотвращением гидронефротической трансформации и ХПН, купированием воспаления (при условии его существования). Бессимптомное расширение мочеточников с нормальным уровнем мочевины и креатинина в динамике, без воспалительных признаков в ОАМ не требует активных действий, пациентам показано периодическое обследование, антибиотикопрофилактика. Выделяют два варианта лечения гидроуретера: консервативное и оперативное.

Медикаментозная терапия

Используют противомикробные препараты с учетом чувствительности, НПВС, спазмолитики, что позволяет купировать воспаление и снять боль. Иногда для разрешения почечно-мочеточниковой колики применяют наркотические анальгетики. При мочекаменной болезни в случае возможности растворения или самостоятельного отхождения конкремента назначают литолитическую терапию, альфа-адреноблокаторы с усиленным питьевым режимом, ограничениями в питании.

Ранние стадии забрюшинного фиброза подразумевают проведение кортикостероидной терапии, прием иммунодепрессантов. При ДГПЖ оценивают диаметр мочеотводящего канала, количество остаточной мочи до и после начала приема лекарств. При положительной динамике возможно продолжение консервативной терапии – используют альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфаредуктазы, ингибиторы 5-фосфодиэстеразы. Растительные препараты не являются лекарствами первой линии, но могут применяться в качестве дополнения или профилактики.

Оперативные вмешательства

При неэффективности консервативной терапии наладить адекватный мочеотток помогает оперативное лечение. При наличии препятствия в мочеточнике проводят экстренные вмешательства – стентирование, чрескожную нефростомию, при инфравезикальной обструкции выполняют эпицистостомию, катетеризацию мочевого пузыря. Для профилактики воспалительного процесса назначают противомикробную терапию. В последующем планово устраняют причину обструкции. Виды операций определяются характером патологии:

• Нефроуретеролитиаз. Камни небольшого размера имеют тенденцию к самостоятельному отхождению на фоне консервативной терапии, при размере больше 10 мм рекомендовано урологическое вмешательство. Показаниями являются некупируемая почечная колика, анурия, прогрессирование уретерогидронефроза. Применяется ударно-волновая литотрипсия, литоэкстракция камня во время уретероскопии, лапароскопическое или открытое удаление конкремента.
• Уретеральная стриктура. На выбор хирургической методики влияет протяженность стриктуры. В современной урологии для коротких неишемических стриктур используют транслюминальное баллонное расширение. В случае неудачи прибегают к лапароскопическим или открытым методам: рассечению сужения с катетеризацией, иссечению патологического участка с анастомозом, уретеральной пластике с использованием собственных тканей.
• Прочие состояния. Операции, выполняемые для разрешения инфравезикальной обструкции, включают эндоуретральную хирургию при ДГПЖ, открытые и лапароскопические вмешательства. Блокирующий камень мочевого пузыря можно устранить с помощью чрескожной или трансуретральной цистолитолапаксии, открытой надлобковой цистостомии, которая в настоящее время чаще применяется при множественных крупных и плотных конкрементах. При стриктурах уретры осуществляют уретротомию, баллонную дилатацию, уретропластику.

Прогноз определяется индивидуально, зависит от патогенетической причины, сохранности функциональной способности почек, наличия двух- или одностороннего мегалоуретера. Доказано, что раннее начало лечения в 90% позволяет сохранить функцию почки при острой патологии. Нарушенная уродинамика, существующая более 6 недель, с развитием уретерогидронефроза чаще вызывает необратимые последствия. Высокая летальность сопровождает гидроуретер, спровоцированный неопластическим процессом в брюшной полости.

Профилактика подразумевает диспансерное наблюдение у уролога или нефролога для лиц с патологией урогенитальной сферы, назначение противомикробной терапии при первых признаках воспаления, отказ от вредных привычек. Рациональное питание помогает предотвратить или уменьшить проявления мочекаменной болезни: из рациона исключают острое, соленое, экстрактивные бульоны, субпродукты. Беременным рекомендуют выполнение пассивной гимнастики для почек, которая заключается в принятии коленно-локтевого положения на 5-7 минут несколько раз в день.