Ідіопатична артеріальна кальцифікація

Ідіопатична артеріальна кальцифікація – це генералізований кальциноз внутрішньої та середньої оболонки артерій, що виникає у дітей. До можливих причин патології відносять спадкові генні мутації, сполучнотканинну дисфункцію, порушення мінерального обміну. Основні прояви: прогресуюча серцева недостатність, розлади дихання, порушення харчування та виражена гіпотрофія. Діагностику проводять за даними ехокардіографії, УЗД судин, комп’ютерної томографії. Можлива пренатальна постановка діагнозу за результатами УЗД. Лікування зводиться до підтримки життєво важливих функцій та паліативної допомоги.

Ідіопатична артеріальна кальцифікація (ІАК) була вперше описана у 90-х роках ХІХ століття. Це дуже рідкісне захворювання, справжня частота якого встановлено. У медичній літературі подано докладні описи близько 200 випадків хвороби. ЯК переважно виникає у немовлят, проявляється у перші місяці життя. Хлопчики та дівчатка хворіють однаково часто. У практичній педіатрії також відомі поодинокі випадки маніфестації хвороби у дошкільному та навіть шкільному віці.

Захворювання має ідіопатичний характер, що означає відсутність точних даних про етіологічні фактори. Незважаючи на це, у медичних колах не припиняються дослідження та дискусії щодо причин ІАК. Найбільш детальне медичне обґрунтування отримали такі теорії розвитку артеріальної кальцифікації:

• Мутація гена ENPP1. Захворювання пов’язане з аномалією гена, розташованого на довгому плечі 6-ї хромосоми. Він кодує фермент, який відповідає за клітинний поділ та диференціювання. Мутація ENPP1 успадковується за аутосомно-рецесивним типом. При дефіциті ензиму в судинах та інших тканинах починають відкладатися кристали гідроксіапатиту кальцію.
• Патологія сполучної тканини. Кальцифікації судин сприяють уроджені порушення структури еластинових та колагенових волокон. Через це змінюється будова судинної стінки та пошкоджується її внутрішнє вистилання (ендотелій), що сприяє відкладенню кальцієвих солей.
• Гіперпаратиреоз. Патологічно підвищена функція паращитовидних залоз супроводжується зниженою мінералізацією кісткової тканини та високим рівнем кальцію у крові. Розвиток ідіопатичної кальцифікації можливе у разі таких змін ще у внутрішньоутробному періоді розвитку дитини.
• Кальцифілаксія. Деякі автори пов’язують розвиток ідіопатичного артеріального кальцинозу з не менш рідкісним синдромом кальцифілаксії. Захворювання характеризується підвищеною чутливістю тканин до кальцію, внаслідок чого він відкладається у м’яких тканинах та судинних стінках.

Захворювання характеризується кальцифікацією внутрішньої еластичної мембрани та м’язової оболонки великих та середніх артерій. У всіх пацієнтів уражаються коронарні судини, найчастіше до патологічного процесу залучаються ниркові, легеневі, брижові артерії. Виділяють дві теорії патогенезу: первинне звапніння з подальшою проліферацією інтими та первинний проліферативний процес з вторинною кальцифікацією.

При накопиченні солей кальцію артеріальні стінки стають жорсткими та потовщеними, внаслідок чого судини не справляються зі своїм головним завданням – циркуляцією крові. У кровопостачаних органах виникає ішемія, яка при прогресуванні ідіопатичної кальцифікації завершується некрозом. У хворих виникає кардіореспіраторна дисфункція, хронічна гіпоксія, поліорганна недостатність.

Описано два варіанти клінічної картини ідіопатичної артеріальної кальцифікації. У першому випадку ураження артерій до певного моменту протікає безсимптомно, а потім маніфестує гострою серцевою недостатністю та раптовою смертю немовляти. Причиною раптової декомпенсації стану є великий некроз серцевого м’яза і різке падіння його скорочувальної здатності.

Другий варіант – поступово прогресуюча недостатність кровообігу, викликана звуженням і потовщенням вінцевих судин. Хвороба маніфестує неспецифічним кардіореспіраторним синдромом. У немовляти виникає тахікардія, прискорене шумне або кректіння дихання, слабкість і відмова від їжі. Порушення периферичного кровотоку клінічно проявляються блідістю, синюшністю чи мармуровим забарвленням шкірних покривів.

При фізикальному огляді визначають нерегулярний пульс слабкого наповнення, підвищення артеріального тиску на руках і його зниження на ногах. При аускультації серця чути трохи приглушені тони, грубий систолічний шум. Неврологічний статус визначається тяжкістю стану: зниження безумовних рефлексів, відсутність фізіологічного гіпертонусу новонароджених, слабкий монотонний крик.

При артеріальній кальцифікації проблеми часто виникають на етапі вагітності. Захворювання ускладнюється багатоводдям, внутрішньоутробною загибеллю плода, мертвінням, передчасними пологами. У дітей, що вижили, незабаром після народження формується серцева недостатність, яка виступає основною причиною летального результату. Також є ризик розвитку інших ішемічних ускладнень: інсульту, інфаркту нирки, гангрени кишківника.

Кардіореспіраторні розлади викликають тяжкі наслідки з боку різних органів та систем. У немовлят з ідіопатичною артеріальною кальцифікацією може розвиватися набряк та набухання головного мозку, набряк легень, інтерстиціальний нефрит та гепатит. Також зростає ризик бактеріальних інфекцій із швидкою генералізацією процесу та переходом у сепсис.

Завдяки розвитку ультразвукової діагностики ідіопатичну кальцифікацію вдається визначити у пренатальному періоді. Діагностичним маркером служить гіперехогенність міокарда та магістральних судин, що вказує на їх кальциноз. Нерідко визначають збільшення товщини комірного простору, ознаки вроджених вад. Програма постнатальної діагностики захворювання складається з наступних методів:

• Ехокардіографія. На УЗД серця визначається гіпоплазія та куляста форма лівого шлуночка, потовщення міжшлуночкової перегородки, відносне збільшення розмірів правого шлуночка. Структурні зміни серця супроводжуються гіперехогенністю стінок аорти та основного стовбура легеневої артерії. Також визначають зниження скорочувальної здатності міокарда.
• УЗДГ судин. При ідіопатичній артеріальній кальцифікації уражаються судини різних відділів тіла, тому в комплексній діагностиці застосовують дуплексне сканування ниркових, стегнових, сонних артерій. При дослідженні В-режимі визначають гіперехогенність їх стінок, а візуалізація в режимі доплерографії показує зниження кровотоку.
• ЕКГ. На електрокардіограмі визначають субендокардіальну ішемію, яка проявляється усуненням сегмента ST щодо ізолінії. Можливе зниження вольтажу або повне зникнення зубця R, зміна комплексів QRS. На великовогнищевий інфаркт міокарда вказує глибокий зубець Q.
• Комп’ютерна томографія. КТ органів грудної клітки та живота проводиться для підтвердження ідіопатичної кальцифікації. Знімки мають високу роздільну здатність і точність, завдяки чому вдається підтвердити звапніння аорти та інших великих артерій тіла. Результати комп’ютерної томографії допомагають у діагностиці супутніх вроджених вад.
• Пульсоксіметрія. Швидкий метод діагностики застосовується для оцінки ступеня гіпоксії та вибору методу кисневої підтримки. При ІАК, ускладненому серцевою недостатністю, показники варіюють від 60 до 90%. Чим нижче сатурація, тим важчий стан немовляти і тим гірший прогноз. За показаннями пульсоксиметрію доповнюють аналізом розгорнутим газового складу крові.

Диференційна діагностика

Ідіопатичну артеріальну кальцифікацію диференціюють з респіраторним дистрес-синдромом, різними кардіологічними захворюваннями. У новонароджених необхідно виключити критичні вроджені вади серця, насамперед фіброеластоз ендокарда та аномалії коронарних судин. Диференціальну діагностику також проводять із міокардитом, кардіоміопатією, внутрішньоутробною інфекцією, гіпервітамінозом D.

Медична допомога зводиться до корекції гемодинамічних розладів та стабілізації стану дитини на максимально тривалий термін. Немовля негайно переводять у відділення інтенсивної терапії, встановлюють датчики для моніторування базових функцій організму. Основні напрямки підтримуючого лікування:

• Оксигенотерапія. При падінні сатурації менше 90% проводиться інвазивна або неінвазивна вентиляція легень. Швидкість та тиск потоку повітряної суміші розраховується індивідуально для підтримки нормальних показників газів крові.
• Медикаменти. Для корекції функцій серцево-судинної системи застосовують діуретики, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори. З метою інотропної підтримки призначають серцеві глікозиди. Додатково проводиться інфузійна терапія.
• Годування. Тяжкий стан при артеріальній кальцифікації зумовлює необхідність зондового або парентерального харчування. Суміші забезпечують потребу в основних нутрієнтах (білки, жири, вуглеводи), вітамінах та мікроелементах.

Неясність причин розвитку хвороби та відсутність етіопатогенетичних методів лікування зумовлюють несприятливий прогноз. До 85% дітей помирають на першому півріччі життя, 15%, що залишилися, живуть в середньому 12 місяців. Описано лише поодинокі випадки, коли пацієнти з ІАК доживали до 5-10-річного віку. Первинна профілактика артеріальної кальцифікації не розроблена, проте хворобу можна виявити вже у пренатальному періоді під час проведення планових УЗД.