Імунні гемолітичні анемії

Імунні гемолітичні анемії – група захворювань, зумовлених підвищеним руйнуванням еритроцитів внаслідок вироблення антитіл проти незмінених червоних кров’яних тілець або гаптенів, що з’явилися на еритроцитній мембрані. Розрізняють ізоімунні, трансімунні, гетерогенні та аутоімунні гемолітичні анемії. Клінічні ознаки: блідість або жовтяничність шкірних покривів, помірне збільшення печінки та селезінки, біль у ділянці нирок, задишка та інші симптоми. Діагностика заснована на вивченні клінічних даних, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування: гемотрансфузії, введення препаратів крові та кортикостероїдів, іноді – спленектомія.

Імунні гемолітичні анемії – група захворювань, що характеризуються пошкодженням та передчасною загибеллю еритроцитів або еритрокаріоцитів у зв’язку з розвитком імунної реакції за участю IgG та IgM або імунних лімфоцитів. Основні фактори, що спричиняють руйнування еритроцитів – аутоімунний процес, гемотрансфузійні ускладнення, еритробластоз плода та гемоліз, зумовлений дією деяких лікарських засобів.

Гемоліз може відбуватися в самому кровоносному руслі або поза судинами: у печінці, селезінці, кістковому мозку. В результаті масової загибелі червоних кров’яних тілець розвиваються анемічний та жовтяничний синдроми, що свідчать про порушення функції печінки, нирок, дихальної системи, системи кровообігу, інших органів та систем організму. За даними статистики, поширеність імунних гемолітичних анемій становить приблизно 1 випадок на 70-80 тисяч населення.

Виникнення цієї групи захворювань пов’язане з впливом різних несприятливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, що призводять до розвитку імунних реакцій проти власних еритроцитів. Найчастіше зустрічається аутоімунний механізм, у якому відбувається вироблення антитіл проти незмінених природних антигенів мембрани еритроцитів, що у кров’яному руслі, чи його попередників – еритрокаріоцитів кісткового мозку. Первинний причинний фактор, що спричиняє руйнування еритроцитів, невідомий (ідіопатична форма).

При вторинних анеміях патологічний процес розвивається і натомість хронічного лімфолейкозу, лімфоми, антифосфоліпідного синдрому чи імунодефіцитних станів. Найчастіше зустрічається теплова форма аутоімунної анемії, при якій внутрішнє середовище організму має нормальні температурні параметри, а на еритроцитах розташовуються імуноглобуліни класу G та компоненти комплементу C3 та C4. Червоні кров’яні тільця руйнуються макрофагами в печінці та селезінці. Менш поширена холодова форма може бути ідіопатичною або вторинною, пов’язаною з інфекцією (інфекційним мононуклеозом та мікоплазмовою пневмонією), переохолодженням та лімфопроліферативними захворюваннями у хворих старше 60 років. Реакція антиген-антитіло з гемолізом розвивається у периферичному кров’яному руслі, де температура опускається нижче 32 градусів.

Імунна гемолітична анемія може виникати при фіксації на мембрані еритроциту фрагмента, що має лікарське, вірусне або бактеріальне походження (гетероімунна форма). Гаптени, що утворилися, перетворюють червоні кров’яні тільця на чужорідні клітини-мішені для імунної системи, що в результаті призводить до гемолізу. Найчастіше таку реакцію викликають антибіотики із групи пеніцилінів, цефалоспоринів та тетрациклінів, протитуберкульозні препарати, анальгетики та антиаритмічні засоби.

Ізоімунна форма зустрічається при несумісності крові матері та плода за групою крові або резус-фактором. При цьому антиеритроцитарні антитіла матері через плаценту проникають до плода і спричиняють руйнування еритроцитів. Подібний механізм спостерігається при переливанні (гемотрансфузії) несумісної крові від донора пацієнту.

Класифікація імунних гемолітичних анемій

Виділяють ізоімунні, трансімунні, гетерогенні та аутоімунні гемолітичні анемії.

1. До ізоімунних варіантів захворювання належать посттрансфузійні ускладнення, пов’язані з непереносимістю крові донора або неправильним дотриманням процедури трансфузії, а також гемолітична хвороба новонароджених.
2. При трансімунних анеміях гемоліз виникає при попаданні до плода через плаценту антитіл від матері, що хворіє на аутоімунну анемію.
3. Гетероімунна (гаптена) анемія – результат зміни мембрани еритроциту при дії вірусів чи лікарських препаратів.
4. Аутоімунні гемолітичні анемії (з тепловими та холодовими аглютинінами).

Хвороба частіше починається гостро: підвищується температура тіла, з’являється озноб, головний біль і запаморочення, задишка, біль в епігастральній ділянці та попереку. Шкірні покриви стають блідими, потім жовтяничними, можуть з’явитися геморагії, збільшується селезінка, печінка, колір сечі стає темним.

При холодовій формі імунної гемолітичної анемії нерідко порушується периферичний кровообіг з розвитком синдрому Рейно, посинінням та набряклістю шкірних покривів кистей рук, обличчя, вушних раковин. У деяких випадках порушення кровопостачання тканин кінцівок може призвести до розвитку гангрени пальців стоп.

Тяжкий перебіг еритробластозу плода характеризується розвитком ядерної жовтяниці з ураженням центральної нервової системи – білірубінової енцефалопатії. При цьому відзначається млявість, загальмованість, зниження апетиту, часті відрижки, судомний синдром. При пальпації виявляють збільшення селезінки, печінки, периферичних лімфовузлів.

Щоб встановити правильний діагноз, визначити форму захворювання, необхідно ретельне обстеження пацієнта зі збиранням анамнезу, проведенням клінічного фізикального огляду лікарем-гематологом, алергологом-імунологом, інфекціоністом, ревматологом та іншими фахівцями. Вже на етапі огляду можна виявити блідість, жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок, пропальпувати збільшену селезінку та печінку. Виразність спленомегалії та гепатомегалії уточнюється при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД печінки та селезінки).

Лабораторна діагностика підтверджує наявність нормо-або гіпохромної (рідше – гіперхромної) анемії, ретикулоцитозу, збільшення ШОЕ, гіпербілірубінемію. В аналізі сечі може виявлятися протеїнурія, уробілінемія, гемоглобінурія. При дослідженні пунктату кісткового мозку виявляються ознаки гіперплазії за рахунок активації еритропоезу. При гемолітичній хворобі новонароджених виявляється виражений еритробластоз (100-150 тисяч на 1 мкл).

Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії підтверджується позитивною прямою пробою Кумбса (прямим антиглобуліновим тестом) або полібреновим тестом (сенсибілізована проба Кумбса). Диференціальна діагностика проводиться з іншими імунними хворобами, різними формами анемій, гемобластозами, тяжкими отруєннями, хворобами печінки та нирок.

Лікувальна тактика відрізняється при різних формах захворювання. При аутоімунному характері гемолізу з тепловими антигенами проводиться введення високих доз імуноглобуліну, кортикостероїдів, іноді циклофосфаміду та інших імуносупресивних препаратів. Можливе застосування плазмаферезу. При неефективності консервативної терапії рекомендується проведення спленектомії. При холодовій імунній гемолітичній анемії використовується введення моноклональних антитіл (ритуксимабу), плазмаферез, трансфузія індивідуально підібраних, відмитих та підігрітих еритроцитів.

При еритробластозі плода проводиться дезінтоксикаційна терапія, переливання крові або еритроцитарної маси. При пострансфузійних ускладненнях необхідно проведення невідкладних протишокових заходів, боротьба із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.