Імунодефіцит у дітей

Імунодефіцит у дітей підрозділяється на первинний (вроджений) та вторинний, викликаний екзогенними впливами, важкими інфекціями, ятрогенними факторами. Симптоми патології включають часті та затяжні інфекційні захворювання різної локалізації, затримку фізичного та психічного розвитку, алергічні та аутоімунні розлади. Для діагностики призначають загальноклінічні аналізи, розширену імунограму, серологічні та генетичні тести. Лікування імунодефіцитів складається із замісної та антибактеріальної терапії, хірургічних методів (трансплантація кісткового мозку та тимусу).

Частота народження імунодефіцитів у дитячому віці коливається від 1:10000 до 1:100000. Варіативність даних обумовлена ​​великою різноманітністю клінічних форм патології та поліморфністю симптоматики. Легкі вторинні імунодефіцити зазвичай не діагностуються і потрапляють у загальну статистику. Лікування захворювання, особливо пов’язаного з генетичним дефектом, становить великі труднощі. При тяжких порушеннях імунної системи нерідкі інвалідизації та летальні наслідки.

Етіологічна структура первинних імунодефіцитів включає вроджені дефекти імунної системи як спадкові захворювання, так і вади розвитку (ембріопатії, фетопатії), що виникли під дією тератогенних факторів. Більшість випадків зумовлено генетичними аномаліями, що передаються аутосомно або зчепленими зі статевими хромосомами. Причини вторинних форм більш великі і включають такі категорії:

• Недостатність живлення. Дефіцит білка призводить до нестачі будівельного матеріалу для імунних молекул, внаслідок чого знижується активність гуморальної ланки захисту. При нестачі есенціальних мікроелементів та вітамінів порушується функціонування Т-клітинної системи.
• Втрата імуноглобулінів. У нормі захисні молекули постійно циркулюють у крові, а за патологічних процесах вони посилено виводяться з організму. Подібна ситуація спостерігається при нефротичному синдромі на тлі гломерулонефриту, масивних кровотечах або лімфореї, великих опіках.
• Екзогенні шкідливі дії. Імунітет погіршується під впливом фізичних факторів: іонізуючого випромінювання, високої чи низької температури, радіоактивних хвиль, що часто пов’язане із місцем проживання дитини. Причиною імунного розладу також може бути забруднення навколишнього середовища пестицидами і промисловими викидами.
• Інфекції. Імунодефіцити зустрічаються при зараженні типовими дитячими інфекціями (кіром, краснухою, епідемічним паротитом), можуть бути результатом небезпечних хронічних захворювань – гепатиту В, СНІДу, підгострого склерозуючого енцефаліту. Рідше хвороба обумовлена ​​бактеріальною чи протозойною інвазією.
• Злоякісні новоутворення. Порушення захисних сил організму виникають при будь-яких лімфопроліферативних процесах, оскільки вони торкаються процесу утворення та функціонування імунокомпетентних клітин. Недостатність гуморальної ланки переважно спричинена мієломною хворобою.
• Ятрогенні фактори. Після спленектомії страждає гуморальна імунна відповідь, оскільки селезінка є основним органом антитілопродукції. Порушення Т-клітинної ланки найчастіше спостерігаються, коли проводиться тривале лікування імуносупресорами, кортикостероїдами, хіміотерапевтичними препаратами.

Захворювання проявляється порушеннями в одній або кількох ланках імунної відповіді, внаслідок чого у дитини підвищується чутливість до інфекцій. Якщо є дефект імуноглобулінів або комплементу, у дітей переважно виникають рецидивні гнійні патології, спричинені інкапсульованими бактеріями. Дефіцит клітинної ланки імунітету підвищує частоту опортуністичних інфекцій.

У дитячій імунології всі імунодефіцити поділяють на 2 категорії відповідно до причини появи: первинні (ПІД), пов’язані з вродженими факторами, та вторинні (ВІД), спричинені зовнішнім впливом або соматичною хворобою. Другі, у свою чергу, поділяються на індуковані, набуті та спонтанні. Серед ПІД виділяють 5 основних різновидів:

• В-клітинні імунодефіцити. Найпоширеніша форма, що становить до 50% від загальної кількості патологій. Вона обумовлена ​​недостатньою продукцією захисних антитіл, які в нормі синтезуються під час активації В-лімфоцитів. До цієї категорії входять хвороба Брутона, гіпер-IgM синдром, делеція генів важких ланцюгів імуноглобулінів.
• Т–клітинні імунодефіцити. Спричинені зниженням кількості або порушенням функціональної активності Т-лімфоцитів. До них належать синдром Ді Джорджі, первинний дефіцит CD4-клітин, дефіцит ІЛ-2.
• Комбіновані імунодефіцити. Тяжко протікають процеси, які поєднують у собі ознаки двох попередніх форм. Зустрічаються у 30% випадків. До комбінованих патологій відносять синдром Віскотта-Олдріча, синдром Луї-Бар (атаксія-телеангіектата).
• Дефекти фагоцитозу. При цій формі імунодефіцитів порушується перетравлення інфекційних агентів, виникають проблеми з антигенпрезентацією та виробленням антитіл. Сюди відносять різні форми спадкових нейтропеній.
• Дефекти комплементу. Нестача цього фактора унеможливлює знищення антигену після приєднання до нього антитіла, тому спостерігається неспроможність В-лімфоцитів. Такі стани становлять трохи більше 2% від імунодефіцитів в дітей віком.

Основною ознакою імунодефіцитів є інфекційний синдром, який трапляється у 95-100% дітей. Захворювання відрізняється затяжним та рецидивуючим перебігом, а стандартне лікування не дає результатів. При первинних імунодефіцитах, які протікають важче, часто поєднується кілька інфекцій різної локалізації, що погіршує стан дитини. Типовими маркерами є гнійні отити (6-8 разів на рік), синусити (4 рази на рік), пневмонії (1 раз на півроку).

У дітей з первинними імунодефіцитами, як правило, виникає затримка росту та нервово-психічного розвитку. Вона найбільш характерна для дефіцитів клітинної ланки, які супроводжуються хронічною діареєю, мальабсорбцією та мальдігестією. У 18% дітей хвороба доповнюється системними алергічними реакціями, у 6% випадків – аутоімунними ураженнями тканин.

Клінічна картина імунодефіцитів відрізняється при порушеннях Т-клітинної або В-клітинної ланок імунітету. У першому випадку симптоми виявляються відразу після народження, у немовляти виявляються кандидоз ротової порожнини, гнійничкові висипання на шкірі, затяжна діарея. Пізніше приєднуються рекурентні вірусні та мікотичні інфекції, спостерігається гепатоспленомегалія та кісткові аномалії.

Для дефіциту В-клітинного імунітету характерним є початок після 6-місячного віку, коли з крові дитини зникають материнські антитіла. Типовим симптомом є затяжні респіраторні інфекції, спричинені бактеріальною флорою чи мікоплазмами. Якщо лікування відсутнє, починаються менінгоенцефаліти, артрити, ентеровірусні гастроентерити.

Вторинний імунодефіцит протікає у легкій формі, якщо він не спровокований ВІЛ-інфекцією чи онкологічними процесами. При ВІД підвищується частота ГРВІ та кишкових інфекцій, хвороби гірше піддаються терапії, а одужання настає повільніше. Хворих відносять до групи, що довго і часто хворіють дітей. За відсутності медичної допомоги та корекції імунітету можливе відставання у фізичному розвитку, знижується успішність у школі.

При тяжких первинних імунодефіцитах та відсутності адекватної терапії смертність досягає 30-50% у перші роки життя дитини. Пацієнти, яким вдалося вижити, найчастіше стають інвалідами через наслідки інфекційних хвороб, невиліковних злоякісних чи аутоімунних процесів. Більшість дітей з ПІД визначаються інтелектуальні порушення різного ступеня вираженості.

При першому обстеженні дитини імунолог-алерголог збирає докладний анамнез про всі перенесені захворювання та отримані щеплення, фактори ризику вагітності та пологів, матеріально-побутові та екологічні умови проживання. Для виявлення дефектів імунної відповіді та встановлення їх причин призначають ряд інструментальних та лабораторних методів, основними з яких є:

• Імунограма. Лікар оцінює кількість Т-і В-лімфоцитів та їх співвідношення, дивиться на рівні різних типів імуноглобулінів. Отримані показники зіставляються із симптоматикою та даними загальноклінічних тестів. Для оцінки тяжкості та перебігу імунодефіциту виконують кілька імунограм у динаміці.
• Аналіз крові. Гемограма показує ознаки запального процесу, за наявності лейкопенії судять про недостатню імунну відповідь. У біохімічному дослідженні цікавить значення острофазових білків, протеїнограми. Ставиться тест на ВІЛ, ІФА чи РІФ інші специфічні інфекції.
• Розширені тести. Для виявлення клітинного імунодефіциту проводиться дослідження на Т-рецепторні ексцизійні кільця, серологічне HLA-типування. Щоб оцінити порушення фагоцитозу, застосовується проточна цитометрія, оцінка хемотаксичної активності нейтрофілів. Недостатність системи комплементу визначається тестом CH50.
• Пренатальна діагностика Багато ПІД вдається виявити під час вагітності, якщо у батьків обтяжена спадковість. Для пренатального скринінгу здійснюють біопсію ворсин хоріону, цитологію амніотичної рідини або аналіз фетальної крові.

Консервативна терапія

Лікувальна схема підбирається з урахуванням форми патології, причини та ступеня її тяжкості. Для більшості вторинних імунодефіцитів основу терапії становить ліквідація факторів ризику та усунення хронічних уповільнених інфекцій. Це дозволяє нормалізувати роботу імунної системи. Лікування первинних імунодефіцитів у дітей складне та комплексне, воно включає 3 основні напрямки:

• Замісна терапія. При дефіциті гуморальної ланки рекомендують тривале та постійне введення гамма-глобулінів з антитілами. Таким чином, робота імунної системи відновлюється, пацієнти доживають до зрілих років і ведуть активний спосіб життя.
• Антибіотикотерапія. Лікування протимікробними препаратами застосовується для ліквідації основного клінічного прояву імунодефіцитів – бактеріальних та грибкових інфекцій. Щоб мінімізувати ризики тривалого вживання антибіотиків, показані пробіотики, антимікотики.
• Імуномодулююче лікування. Використання імуномодуляторів у дітей, які страждають на первинні імунодефіцити, не таке ефективне, як при вторинних порушеннях імунітету, але в ряді випадків препарати посилюють ефективність замісного лікування. Вони активують систему фагоцитозу, нормалізують функції Т-лімфоцитів.

Хірургічне лікування

За порушення В-клітинної системи імунітету перспективним методом терапії є пересадка кісткового мозку. Процедура ліквідує вроджені аномалії, нормалізує вироблення та активність лімфоцитів, надає довічний лікувальний ефект. Для корекції патології Т-лімфоцитів здійснюють трансплантацію тимусу як основного джерела імунних клітин у дітей.

Прогноз при імунодефіцитах сумнівний, але ранній початок терапії дозволяє скоригувати порушення та покращити якість життя хворих. Профілактика ПІД включає медико-генетичне консультування пар із обтяженим сімейним анамнезом, антенатальну охорону плода. Для попередження вторинних імунодефіцитів потрібне своєчасне лікування інфекційних та соматичних захворювань, усунення негативного впливу несприятливих зовнішніх факторів.