Імунологічна безплідність

Імунологічна безплідність – гіперімунне стан жіночого або чоловічого організму, що супроводжується секрецією специфічних антиспермальних антитіл. Імунологічне безпліддя проявляється неспроможністю зачаття та настання вагітності при регулярному статевому житті без контрацепції за відсутності інших жіночих та чоловічих факторів інфертильності. Діагностика імунологічної безплідності включає дослідження спермограми, антиспермальних антитіл плазми, проведення посткоїтального тесту, MAR-тесту та інших досліджень. При імунологічній безплідності застосовуються кортикостероїди, методи імунізації та допоміжні репродуктивні технології.

Імунологічна безплідність – наявність патологічного антиспермального імунітету, що перешкоджає процесу запліднення яйцеклітини та імплантації ембріона. При імунологічній безплідності антитіла до сперматозоїдів – антиспермальні антитіла (АСАТ) можуть синтезуватися як жіночим, так і чоловічим організмом і бути присутніми в цервікальному та внутрішньоматковому слизу, сироватці крові, насіннєвій плазмі, сім’явивідних протоках. Імунологічний фактор виявляється причиною безпліддя у 5-20% сімейних пар віком до 40 років, при цьому АСАТ можуть виявлятися тільки в одного чоловіка або відразу в обох. Вивченням проблеми імунологічної безплідності займаються фахівці у галузі репродуктивної медицини (гінекологи – репродуктологи, андрологи).

У мінімальній кількості АСАТ можуть бути у фертильних чоловіків та жінок, але їх фіксація на мембранах більшості сперматозоїдів різко погіршує прогноз на вагітність. Це пов’язано з порушенням якості та фертильності сперми – пошкодженням структури та різким спадом рухливості сперматозоїдів, зниженням їх здатності проникати у цервікальний слиз, блокадою підготовчих стадій (капацитації та акросомальної реакції) та самого процесу запліднення яйцеклітини. За наявності АСАТ істотно знижується якість ембріонів, порушуються процеси їх імплантації в матку, формування плодових оболонок та розвитку, що призводить до загибелі зародка та переривання вагітності на ранніх термінах.

За своєю антигенною структурою сперматозоїди є чужорідними для жіночого та чоловічого організму. У нормі вони захищені механізмами супресії імунної відповіді: у чоловіків – гемато-тестикулярним бар’єром (ГТБ) у яєчку та його придатку, імуносупресивним фактором спермоплазми та здатністю сперматозоїдів до мімікрії (до сорбції та десоробції поверхневих антигенів); у жінок – зменшенням рівня Т-хелперів, Ig та С3-компонента системи комплементу, підвищенням числа Т-супресорів під час овуляції.

У чоловіків

Під дією певних несприятливих факторів порушення захисних механізмів уможливлює контактування спермальних антигенів з імунною системою і призводить до розвитку імунологічного безпліддя. Причинами вироблення аутоантитіл на сперматозоїди та клітини сперматогенезу у чоловіків можуть бути:

• гострі та тупі травми мошонки та операції на яєчках;
• інфекції та запальні процеси урогенітального тракту (гонорея, хламідіоз, герпес, ВПЛ, орхіт, епідидиміт, простатит);
• уроджені або набуті дефекти статевих органів (крипторхізм, перекрут яєчка, варикоцеле, фунікулоцеле та ін), онкопатологія.

У жінок

Збій внутрішньоматкової імунної толерантності та поява АСАТ у жінок у передімплантаційний період можуть бути спровоковані:

• інфекційно-запальними захворюваннями репродуктивного тракту;
• підвищений рівень лейкоцитів в еякуляті партнера (при неспецифічному бактеріальному простатиті);
• контактом з імуногенними сперматозоїдами партнера, що вже пов’язані з його аутоантитілами;
• попаданням сперми в ШКТ при оральному/анальному сексі;
• застосуванням хімічних засобів контрацепції;
• коагуляцією ерозії шийки матки в анамнезі;
• порушеннями при внутрішньоматковій інсемінації;
• гормональним “ударом” при спробі ЕКЗ;
• травмою при заборі яйцеклітин.

Опосередковано стимулювати вироблення АСАТ в жіночому організмі можуть інші ізоантигени, що містяться в еякуляті партнера – ферменти та внутрішньоклітинні сперматозоїдні антигени, HLA антигени; несумісність у системах ABO, Rh-Hr, MNSs.

Ступінь ураження сперматозоїдів залежить від класу (IgG, IgA, IgM) та титру АСАТ, місця їх фіксації, рівня виникнення імунної реакції. АСАТ, що з’єднуються з хвостовою частиною сперматозоїдів, ускладнюють рух, а фіксуються до голівці – блокують злиття з ооцитом.

Імунологічне безпліддя зовні протікає безсимптомно, не маючи видимих ​​проявів обох партнерів. У чоловіків з аутоімунним безпліддям зазвичай зберігається активний сперматогенез, еректильна функція та повноцінність статевого акту. При гінекологічному обстеженні жінки не виявляються маткових, трубно-перитонеальних, ендокринних та інших факторів, що перешкоджають зачаттю.

При цьому у подружжя дітородного віку за умови нормального менструального циклу жінки та регулярного статевого життя без запобігання має місце відсутність вагітності протягом року і більше. При АСАТ у жінок через дефект імплантації та порушення розвитку ембріона спостерігається його загибель та відторгнення, переривання вагітності на дуже ранніх термінах, зазвичай до того, як жінка може її виявити.

При безплідності комплексне обстеження необхідно пройти і жінці, і чоловікові – у гінеколога та уролога-андролога відповідно. Імунологічний характер безплідності діагностують за результатами лабораторних досліджень: аналізу еякуляту, спеціальних біологічних проб – посткоїтального тесту (Шуварського-унера in vivo та Курцрока-Міллера in vitro), MAR-тесту; 1ВТ-тесту, ПЦМ. визначення антиспермальних антитіл плазми. На час проведення діагностичних випробувань прийом гормональних та інших лікарських засобів переривають.

Наявність чоловічого фактора імунологічного безпліддя можна припустити при порушенні спермограми (різкому падінні кількості, спотворенні форми, аглютинації та слабкій активності сперматозоїдів, низькій виживаності сперми, повній відсутності живих сперміїв). Дані основного посткоїтального тесту допомагають виявити АСАТ у цервікальному слизу за її впливом на рухливість і життєздатність сперматозоїдів у вмісті шийного каналу. Для сполучених з АСАТ сперматозоїдів характерна низька мобільність та адинамія, маятникоподібні рухи та феномен «тремтіння на місці».

Одночасно зі спермограмою виконується MAR-тест, що визначає кількість АСАТ-позитивних рухомих сперматозоїдів (при MAR IgG >50% очевидний діагноз «чоловіча імунна безплідність»). 1ВТ-тест встановлюють локалізацію АСАТ на поверхні сперматозоїда та відсоток АСАТ-пов’язаних сперміїв. Методом проточної цитофлуорометрії (ПЦМ) оцінюють концентрацію АСАТ на одному сперматозоїді, спонтанну та індуковану акросомальну реакцію. При виявленні відхилень у спермограмі та посткоїтальному тесті показано проведення ІФА з метою визначення спектру АСАТ у сироватці крові. Додатково може проводитися ПЛР-дослідження на урогенітальні інфекції (хламідії, мікоплазми, ВПГ, ВПЛ та ін.), визначення аутоантитіл до фосфоліпідів, ДНК, кардіоліпіну, тиреоїдних гормонів, HLA-типування. Імунологічне безпліддя необхідно диференціювати від жіночого та чоловічого безпліддя іншого генезу.

При імунологічній безплідності проводять корекцію імунного статусу жінки тривалими курсами або ударними дозами кортикостероїдів, призначають антигістамінні та антибактеріальні препарати. У разі аутоімунних процесів (антифосфоліпідний синдром) лікування доповнюють низькими дозами аспірину або гепарину. Використання бар’єрного способу контрацепції (презервативів) протягом 6-8 місяців за винятком контакту сперматозоїдів з імунними клітинами статевих органів жінки дозволяє зменшити сенсибілізацію її організму. Пригнічення імунітету підвищує шанси зачаття у 50% випадків. Для нормалізації імунних механізмів у жіночому організмі пропонується підшкірне введення алогенних лімфоцитів (чоловіка/донора) до зачаття або внутрішньовенне введення γ-глобуліну – суміші білків плазми від різних донорів.

Усунення чоловічого компонента імунологічного безпліддя ґрунтується на лікуванні фонової патології, що призвела до утворення АСАТ, і може включати оперативні втручання, що коригують аномалії репродуктивного тракту та кровообігу. Можливе призначення прийому протеолітичних ферментів, цитостатиків та кортикостероїдів.

Основними у лікуванні імунологічного безпліддя виступають допоміжні репродуктивні технології, які потребують ретельного обстеження та підготовки подружжя. При штучній інсемінації здійснюється запровадження сперми чоловіка у порожнину матки, минаючи шийковий канал, в овуляторному періоді жінки. За наявності здатних до запліднення, але не сперматозоїдів, що не досягають яйцеклітини, застосовується метод штучного запліднення. При низькому запліднюючому потенціалі більш висока частота настання вагітності досягається методом ІКСІ – інтрацитоплазматичною ін’єкцією одного якісного сперматозоїда в цитоплазму яйцеклітини з наступним підсадженням ембріонів у порожнину матки.

Для виходу повноцінної яйцеклітини проводиться гормональна стимуляція суперовуляції. Одержання сперматозоїдів у чоловіків виробляють шляхом еякуляції, біопсії яєчка (TESA, TESE, Micro-TESE) або біопсії придатка яєчка (PESA, MESA). У важких випадках чоловічої імунологічної безплідності використовується донорська сперма. Наявність високого титру АСАТ у крові жінки є протипоказанням для інсемінації, ІКСІ та ЕКЗ та потребує тривалого лікування до нормалізації їх рівня. Перспективно при лікуванні імунологічної безплідності використання більш якісних морфологічно селекційних або генетично здорових та функціонально активних сперматозоїдів (ІМСІ та ПІКСІ) та передімплантаційного вибракування або обробки ембріонів (асистований хетчінг). Для підвищення ймовірності настання вагітності проводиться передімплантаційна кріоконсервація ембріонів.

Імунологічне безпліддя має досить специфічний характер: АСАТ виробляються на сперматозоїди конкретного чоловіка, і за зміни партнера з’являється можливість вагітності. При повноцінному лікуванні з використанням сучасних ДРТ імунологічну безплідність вдається подолати в більшості легких випадків. Імовірність вагітності в природному циклі без лікування чоловіка з MAR IgG > 50% становить