Інфаркт легені

Інфаркт легені – Ішемія ділянки легеневої тканини, спричинена тромбозом або емболією гілок легеневої артерії. Клінічними ознаками даної патології можуть бути різкий біль у грудях, задишка, кашель з кров’янистим мокротинням, гіпертермія, тахікардія, колапс. Для виявлення інфаркту легені інформативні рентгенографія, КТ та сцинтиграфія легень, ангіопульмонографія, ЕхоКГ, дослідження газового складу крові. Лікування починають із призначення антикоагулянтів та фібринолітиків, киснедотерапії; при необхідності проводиться емболектомія. У разі розвитку інфаркт-пневмонії показано антибіотикотерапію.

Інфаркт легені (легенева емболія) – порушення кровообігу на обмеженій ділянці легеневої паренхіми, що розвивається внаслідок закупорки пайових, сегментарних і дрібніших артерій легені тромбом або емболом. За наявними у пульмонології даними, інфаркт легені становить 10-25% всіх випадків ТЕЛА. Діагноз тромбоемболії легень нерідко не встановлюється прижиттєво, що призводить до великої кількості нерозпізнаних епізодів інфаркту легені. При цьому летальний кінець від легеневої емболії реєструється у 5%-30% хворих. Відсутність лікування, що рецидивують тромбози, наявність фонової патології є основними факторами, що підвищують ризик фатальних випадків легеневої емболії. Інфаркт правої легені зустрічається в 2 рази частіше, ніж лівої, при цьому нижні частки легень уражаються в 4 рази частіше, ніж верхні.

Інфаркт легені найчастіше розвивається у хворих, які страждають серцево-судинною патологією: миготливою аритмією, мітральним стенозом, ІХС та інфарктом міокарда, кардіоміопатією, інфекційним ендокардитом, міксомою передсердя, серцевою недостатністю, васкулітами та ін. за певних умов із струмом крові заносяться до артерії малого кола. Нерідко причиною легеневої емболії стають тромбози вен нижніх кінцівок, тромбофлебіти глибоких вен тазу. У цих випадках найбільшу небезпеку становлять флотуючі тромби, що мають одну точку фіксації у дистальному відділі венозної судини.

Численні жирові емболії легень нерідко стають ускладненням переломів трубчастих кісток. Відомо, що постільний режим або іммобілізація кінцівок навіть на тиждень істотно підвищують ризик ембологічного тромбозу. Інфаркт легені може розвинутись у післяпологовому та післяопераційному періоді – частіше після кесаревого розтину, великих абдомінальних, торакальних та гінекологічних операцій, гемороїдектомії.

До вторинних факторів, що схиляють до легеневої тромбоемболії, відносяться рецидивні венозні тромбози в анамнезі, спадкова обтяженість по ТЕЛА, вік старше 60 років, гормональна контрацепція, ожиріння, пухлини підшлункової залози, легенева гіпертензія та ін. анемія, поліцитемія , ДВС-синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія.

Інфаркт легені розвивається в період від кількох годин до доби після обтурації пайових та сегментарних гілок легеневої артерії тромбоемболом; повна організація інфаркту займає приблизно 7 діб. Ішемізована ділянка має форму клина (піраміди) різної величини з основою, спрямованою у бік периферії, а верхівкою, зверненою до кореня легені. Уражена зона характеризується темно-вишневим кольором, щільною консистенцією, виступає над поверхнею здорової тканини легені. Плевра набуває тьмяного, матового відтінку; у її порожнині часто накопичується геморагічний вміст. Результатами інфаркту легені можуть бути: повна резорбція, ущільнення, рубцювання, деструктивні зміни в легені (абсцес, гангрена).

Інфаркт легені є одним з клінічних варіантів ТЕЛА, поряд з раптовою задишкою невідомого генезу і гострим легеневим серцем. Залежно від рівня обтурації легеневої артерії тромбоембол розрізняють:

• масивну тромбоемболію (емболізація основного стовбура або головних гілок легеневої артерії)
• субмасивну тромбоемболію (закупорка на рівні пайових та сегментарних гілок)
• тромбоемболію дрібних легеневих артерій.

Інфаркт легені може бути первинним (з невідомим джерелом відриву тромбоемболу) та вторинним (ускладнення тромбофлебіту вен); обмеженим (при обтурації субсегментарних гілок легеневої артерії) та широким (зона ураження поширюється на велику площу); неускладненим та ускладненим (кровохарканням, абсцедуванням, емпіємою плеври, сепсисом).

Тромбоемболія гілок легеневих артерій викликає ішемізацію ділянки легеневої паренхіми з подальшим переповненням ушкодженої тканини легені кров’ю, яка надходить до нього з областей з нормальною васкуляризацією. За такого механізму розвивається геморагічна форма інфаркту легені. У ураженій зоні створюються умови розвитку інфекції, що призводить до виникнення інфаркт-пневмонії. В інших випадках гілка легеневої артерії перекривається інфікованим емболом – у цьому випадку відбуваються деструкція паренхіми та формування абсцесу легені.

Клінічна картина інфаркту легені зазвичай маніфестує через 2-3 дні після закупорки гілки легеневої артерії тромбом. Раптом з’являється гострий біль у грудях; характером вона нагадує біль при стенокардії, посилюється при кашлі, диханні, при нахилах тулуба. Причиною больових відчуттів є реактивний плеврит у ділянці некротизованої ділянки легені. У разі реакції діафрагмальної плеври можливий розвиток клініки «гострого живота». У 30-50% хворих виникає кровохаркання (у вигляді окремих прожилок або появи «іржавого мокротиння), у 2-6% – легеневе кровотеча.

Гіпертермія при інфаркті легені має характер субфебрилітету, може зберігатися 1-2 тижні, при інфарктній пневмонії температура піднімається до 38-39°C. Перерахованим симптомам супроводжують задишка та тахіпное (понад 20 за хв.), тахікардія з ЧСС >100 уд. за хв., аритмія (екстрасистолія, мерехтіння або фібриляція передсердь), блідість або ціаноз шкірних покривів, артеріальна гіпотонія аж до колапсу.

У 50% пацієнтів з діагнозом «інфаркт легені» розвивається серозний або геморагічний плеврит. Зрідка у пацієнтів виникають церебральні розлади, що виявляються непритомністю, судомами, комою; жовтяниця, викликана вторинними змінами печінки та посиленим розпадом гемоглобіну; диспепсичні явища (гикавка, нудота, блювання, біль у животі). Інфікування ділянки інфаркту легені може призводити до розвитку бактеріальної пневмонії, кандидозу легень, абсцедуючої пневмонії, абсцесу або гангрени легені.

Діагностика інфаркту легені потребує координації зусиль пульмонолога та кардіолога. Фізикальні дослідження при інфаркті легені виявляють ослаблене дихання, хрипи, дрібнопухирчасті хрипи, шум тертя плеври; скорочення перкуторного звуку; систолічний шум, ритм галопу, акцент та розщеплення II тону на аорті. При пальпації живота може виявлятись збільшення печінки, її болючість.

У лабораторних аналізах (ОАК, біохімічному дослідженні крові, аналізі газового складу крові) відзначається помірний лейкоцитоз, підвищення активності лактатдегідрогенази, загального білірубіну (при нормальних значеннях трансаміназ), ознаки артеріальної гіпоксемії. За даними ЕКГ, можливе виявлення ознак перевантаження правих відділів серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕхоКГ-маркери інфаркту легені можуть включати розширення та гіпокінезію правого шлуночка, підвищення тиску в легеневій артерії, наявність тромбу у правих відділах серця та ін. УЗДГ вен нижніх кінцівок часто дозволяє діагностувати тромбози глибоких вен.

Рентгенографія легень у прямій та бічній проекціях (як КТ або МСКТ легень) виявляє розширення та деформацію кореня легені, ділянку зниження прозорості у вигляді клина, наявність випоту в порожнині плеври. Ангіопульмонографія виявляє обструкцію гілок легеневої артерії за рахунок внутрішньоартеріальних дефектів наповнення. Сцинтиграфія легень використовується на підтвердження наявності ділянок зниження перфузії легень.

На підставі аналізу клінічної картини та лабораторно-інструментальних даних інфаркт легені доводиться диференціювати з крупозною пневмонією, спонтанним пневмотораксом, ателектазом легені, інфарктом міокарда, перикардитом, міокардитом, переломом ребер та ін.

Перша допомога при інфаркті легені повинна бути якомога раніше. Насамперед, необхідно усунути больовий синдром з допомогою ненаркотичних чи наркотичних анальгетиків і негайно госпіталізувати пацієнта в ОРИТ.

З метою запобігання подальшому тромбоутворенню та перешкоді збільшенню вже сформованого тромбу використовуються прямі (гепарин, фраксипарин) та непрямі антикоагулянти (феніндіон, варфарин) під контролем показників коагулограми. Антикоагулянтна терапія протипоказана при кровотечі, геморагічних діатезах, виразковій хворобі шлунка та ДПК, злоякісних новоутвореннях. Для розчинення тромбів призначається фібринолітична терапія стрептокіназою, урокіназою, тканинним активатором плазміногену.

При легеневій емболії, ускладненій артеріальною гіпотонією, внутрішньовенно крапельно вводяться вазопресори (норадреналін, допамін), реополіглюкін. У разі виникнення ознак інфаркт-пневмонії проводиться антибіотикотерапія. Хворі з інфарктом легені потребують інгаляції кисню через назальний катетер. За відсутності позитивної динаміки від консервативного лікування, можливе проведення тромбоемболектомії з легеневої артерії із встановленням кава-фільтра в систему нижньої порожнистої вени. Для оцінки показань до хірургічного лікування пацієнта має бути своєчасно оглянуто судинним або торакальним хірургом.

Прогноз та профілактика інфаркту легені

При правильно і своєчасно організованій терапії інфаркт легені не становить великої загрози життю. У поодиноких випадках він може призвести до раптової смерті. Ризик несприятливого результату підвищується за наявності тяжкої серцевої недостатності, рецидивах ТЕЛА, розвитку різних ускладнень (постинфарктної пневмонії, набряку легень, нагножувальних процесів).

З урахуванням причин інфаркту легені, профілактика може включати своєчасне лікування тромбофлебітів, лікувальну гімнастику та раннє піднесення після оперативних втручань, носіння компресійного трикотажу при захворюваннях вен нижніх кінцівок, дотримання термінів використання внутрішньовенних катетерів для інфузійної терапії.