Інфаркт печінки

Інфаркт печінки – це некроз гепатоцитів, зумовлений недостатнім надходженням крові та кисню. В основному виникає на тлі тяжкої серцево-судинної патології. Типові клінічні прояви: біль у ділянці правого підребер’я, нудота, блювання, лихоманка. Також характерні набряки ніг та набухання шийних вен. Для діагностики інфаркту проводяться біохімічні печінкові проби, інструментальні методи УЗД, КТ, ангіографія. При некрозі печінки показано лікування першопричини хвороби, яке передбачає активізацію гемодинаміки, усунення шоку та нормалізацію дихальної функції.

Інфаркт печінки у медичній літературі має кілька синонімів – шокова печінка, ішемічний (гіпоксичний, токсичний) гепатит. Поширеність захворювання серед госпіталізованих до стаціонару пацієнтів становить у середньому 1 випадок на 1000 хворих. Найчастіше інфаркт спостерігається серед хворих на кардіогенний (22%) і септичний шок (13,8%). У терапевтичних відділеннях гіпоксичний гепатит зустрічається дуже рідко — трохи більше 0,03%. У 80% випадків печінковий інфаркт реєструється у хворих похилого та старечого віку.

Інфаркт печінки виникає як при системних порушеннях гемодинаміки, і внаслідок локальних судинних уражень. У виняткових випадках етіологічними факторами хвороби є медичні маніпуляції: неселективна ангіографія, радіоабляція пухлини та інші втручання на печінковій паренхімі. У сучасній гастроентерології виділяють 4 основні причини, що викликають інфаркт печінки:

• Серцева недостатність. Є основним етіологічним фактором – викликає близько 50% випадків ішемії паренхіми печінки. Гіпоксичний гепатит найчастіше розвивається при гострій лівошлуночковій недостатності, спровокованій інфарктом міокарда, життєзагрозними аритміями, декомпенсацією кардіоміопатій.
• Токсико-септичний шок. Сепсис спричиняє від 15% до 30% випадків інфаркту печінки. При септичному шоці абдомінальний кровотік посилюється, але через функціональні порушення печінкові клітини можуть поглинути не більше 15% кисню. Така ситуація викликана ендотоксемією та синдромом гіпердинамічної циркуляції.
• Дихальна недостатність. Гіпоксемія та гіпоксія є причинами 15% випадків ішемічного гепатиту. Зниження парціального тиску кисню у крові зустрічається при хронічних бронхолегеневих захворюваннях, ателектазах, обструкції дихальних шляхів.
• Локальні порушення кровотоку. Недостатнє надходження крові по печінковій артерії може бути спричинене тромбозом, емболією, травматичним розривом або здавленням судини пухлиною. Обтурація ворітної вени відбувається при пілетромбозі, компресії ззовні. Рідкісною причиною є перекрут додаткової частки печінки.

У літературі описано зв’язок гіпоксичного ураження печінкової паренхіми з рідкісними хворобами – серповидно-клітинною анемією, синдромом Бадда-Кіарі, спадковою геморагічною телеангіектазією (хворобою Рандю-Ослера). Іноді інфаркт печінки пов’язаний із гострою крововтратою, тепловим ударом, нічним апное.

До факторів ризику належать ускладнені аневризми та інші мальформації печінкової артерії, системні васкуліти. Імовірність розвитку інфаркту вища у хворих з мієлопроліферативними процесами та перенесли порожнинні операції.

У нормі печінковий кровотік становить близько 20-25% серцевого викиду та забезпечується двома судинами – печінковою артерією та портальною веною. Якщо ішемічний гепатит обумовлений системними причинами, основним патогенетичним механізмом інфаркту є критичне падіння серцевого викиду з наступною гіпоксією паренхіми. Поразка гепатоцитів пов’язана як зі зниженням доставки кисню, а й нездатністю клітин витягувати його з крові.

При обструкції кровопостачальної печінки судини спостерігаються локальні інфаркти, розмір яких залежить від рівня ураження. При оклюзії основного судинного стовбура формуються гігантські некротичні вогнища, а закупорці термінальних гілок — сегментарні некрози невеликого розміру. Морфологічно при шоковій печінці визначається гострий центролобулярний некроз гепатоцитів, який не торкається субкапсулярних полів.

Шокова печінка розвивається переважно і натомість важкого основного захворювання, тому прояви некрозу гепатоцитів відходять другого план. Початкова ознака гіпоксичного гепатиту – раптові тупі або тягнуть болі в правому підребер’ї. При натисканні у цій галузі болючість посилюється. Живіт не здутий і напружений, при пальпації інших відділів передньої черевної стінки неприємні відчуття не турбують.

Іноді відчуваються дуже сильний біль, тому людина намагається прийняти нерухоме становище, лежачи на спині або на лівому боці. Часто хворі повідомляють про іррадіацію больових відчуттів у підключичну ямку, область плечового суглоба або міжлопаткову зону. Для шокової печінки характерні ознаки венозного застою. Помітні набряки та пастозність гомілок, набухання яремних вен.

Внаслідок ендотоксемії з’являються нудота та багаторазове блювання, яке не приносить людині полегшення. У блювотних масах є домішки жовчі, іноді — прожилки крові. При великих осередках інфаркту температура тіла підвищується до 38-39°С. Жовтяниця шкірних покривів відзначається дуже рідко, типовий акроціаноз. Супутнє зниження перфузії мозку проявляється порушеннями свідомості.

При масивній загибелі гепатоцитів та наявності у пацієнта тяжкої основної патології виникає блискавична печінкова недостатність. Стан є прогностично несприятливим, у більшості випадків протягом першого тижня спостерігається летальний кінець. При відносно невеликому обсязі ураження характерне заміщення органу сполучною тканиною з розвитком цирозу.

Інфаркт паренхіми найчастіше ускладнюється бактеріальною інфекцією, яка характеризується генералізованим перебігом. Рідше некротизована ділянка відмежовується капсулою від навколишніх тканин – формується секвестр. При гіпоксичному гепатиті зберігається високий ризик кровотечі. Якщо гіпоксія спричинена місцевими судинними порушеннями, існує ймовірність інфаркту кишечника.

Оскільки інфаркт печінки зазвичай обумовлений іншою патологією, обстеженням пацієнта займається фахівець відповідного профілю разом із гастроентерологом чи хірургом. При фізикальному огляді патогномонічні ознаки відсутні. Для ішемічного гепатиту типово різке збільшення та болючість печінки, негативні перитонеальні симптоми. Обстеження включає низку лабораторних та інструментальних методів:

• Біохімічні аналізи. Печінковий інфаркт характеризується різким підвищенням рівня трансаміназ (АЛЗ та АСТ) – у 100-200 разів у порівнянні з нормою. На відміну вірусних гепатитів при інфаркті різко зростає рівень ферменту ЛДГ. Спостерігається помірне підвищення білірубіну та креатиніну крові, а також різке падіння рівня протромбіну.
• УЗД органів черевної порожнини. Ультразвукове дослідження візуалізує інфаркт у печінковій тканині як осередок низької ехогенності, який має трикутну або неправильну форму. Ішемізована ділянка розташовується в периферичній зоні органу, різко відмежована від інтактної паренхіми. Для оцінки печінкового кровотоку використовують допплерографію.
• Рентгенологічні методи Для уточнення розмірів та локалізації інфаркту рекомендовано комп’ютерну томографію черевної порожнини. При утрудненнях у діагностиці виконують суперселективну ангіографію, спрямовану виявлення оклюзії печінкових судин.
• Біопсія. Є факультативним дослідженням та проводиться за недостатньої інформативності інших діагностичних методів. У біоптатах із зони інфаркту виявляють помірний некроз у центрі печінкових часточок без ознак запалення. Візуалізуються множинні дрібні крововиливи та дилатація синусоїдів.

Консервативна терапія

Головне завдання при лікуванні шокової печінки – усунення основної причини патології. Консервативні заходи підбирають лише у стаціонарі, більшість хворих госпіталізують до відділення інтенсивної терапії. Призначаються препарати з групи бета-адреноміметиків, які збільшують серцевий викид та підвищують доставку кисню до печінкової паренхіми.

Подальші дії включають корекцію гомеостазу та лікування супутніх захворювань:

Хірургічне лікування

При виявленні тромбозів печінкових судин проводять малоінвазивні методики: селективна ангіографія з тромболізисом або тромбектомією. У разі емболії артерії виконується емболектомія та стентування дрібних артеріальних гілок. Якщо інфаркт етіологічно пов’язаний із злоякісною пухлиною, призначають радикальну порожнинну операцію – резекцію частки печінки.

При інфаркті печінки прогноз насамперед визначається тяжкістю основної патології. При успішному відновленні показників гемодинаміки та ліквідації першопричини спостерігається відновлення печінкових функцій. Прогноз сумнівний для пацієнтів із хронічною застійною серцевою недостатністю або цирозом печінки. Профілактичні заходи спрямовані на усунення факторів ризику ішемічного гепатиту.