Інфекційний ендокардит

Що таке інфекційний ендокардит?

Інфекційний ендокардит — це запалення ендокарда, внутрішньої оболонки серця, а також серцевих клапанів. По суті на початковому етапі інфекційний ендокардит є колонізацією ендокарда клапана серця вірулентними мікроорганізмами. Це рідкісне захворювання, яке за відсутності своєчасної діагностики та лікування веде до розвитку клапанних вад, екстракардіальних ускладнень, непрацездатності та летального наслідку.

Інфекційний ендокардит: причини

Найчастіша етіологія інфекційного ендокардиту — бактеріальна. Переважна більшість випадків інфекційного ендокардиту пов’язана з інфікуванням грампозитивними стрептококами, стафілококами та ентерококами. Разом ці три групи мікроорганізмів викликають 80–90% усіх випадків інфекційного ендокардиту, при цьому в розвинених країнах на Staphylococcus aureus припадає близько 30% випадків. Також інфекційний ендокардит може бути викликаний бактеріями роду Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella і Kingella та ін. Інфекційний ендокардит грибкової етіології становить близько 1% випадків, і зазвичай є ускладненням системної грибкової інфекції (системний кандидоз, системний аспергільоз).

Інфекційний ендокардит: класифікація

Класифікація ендокардиту враховує вихідний стан клапанів, зв’язок із проведенням медичних втручань, етіологію та активність процесу.

Виділяють:

• інфекційний ендокардит, пов’язаний з медичними втручаннями: зазвичай визначається як такий, що виникає протягом перших 60 днів після операції або після нещодавньої катетеризації судин, гемодіалізу, госпіталізації або кардіохірургічних операцій. У цих ситуаціях переважним збудником є S. аureus (етіологія до 50% внутрішньолікарняних інфекцій). Epidermidis найчастіше є етіологічним фактором у хворих з постійними судинними пристроями або нещодавно імплантованими штучними клапанами. Ентерококова етіологія становить до 18% випадків внутрішньолікарняного інфікування;
• нозокоміальний інфекційний ендокардит. Як правило, розвивається в осіб з імунодефіцитом на фоні внутрішньовенного вживання наркотиків, порушень прикусу, дегенеративного захворювання клапанів та ревматичного захворювання серця. Ентерококова етіологія виявляється у 15% випадків. На внутрішньовенне вживання наркотиків припадає близько 10% випадків інфекційного ендокардиту. У такому випадку етіологічними мікроорганізмами зазвичай є представники шкірної мікрофлори.

Також виділяють такі види ендокардиту:

• інфекційний ендокардит вихідно нативних клапанів;
• ендокардит протезованих клапанів.

Залежно від етіології виділяють бактеріальний, вірусний, грибковий ендокардит.

За активністю процесу інфекційний ендокардит може бути:

• активним;
• з персистуючою лихоманкою та позитивною гемокультурою;
• з виявленими хірургічно ознаками активного запалення;
• стадією проведення антибіотикотерапії;
• з гістопатологічним підтвердженням активності процесу;
• неактивним.

Також при формулюванні діагнозу інфекційного ендокардиту обов’язково вказуються стадія та функціональний клас серцевої недостатності.

Інфекційний ендокардит частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення чоловіків та жінок близько 2:1).

Середній вік пацієнтів з інфекційним ендокардитом нині перевищує 65 років. Це пов’язано зі значним поширенням у пацієнтів цієї вікової групи сприятливих факторів, таких як протези клапанів, постійні кардіологічні пристрої, набуті вади клапанів, гемодіаліз та цукровий діабет у цій демографічній групі. На ревматичну хворобу серця нині припадає менше 5% випадків інфекційного ендокардиту.

Патофізіологія інфекційного ендокардиту

Інтактний здоровий ендокард зазвичай стійкий до бактеріального обсіменіння. Розвитку ендокардиту передує пошкодження ендокарда. Пошкоджувальним фактором може бути турбулентний потік крові навколо уражених клапанів або пряма механічна травма, спричинена введенням катетера або електрода. При внутрішньовенному вживанні наркотиків таким фактором є повторне пошкодження ендокарда, введеними твердими частинками і повторне введення в кровотік патогенних мікроорганізмів (у тому числі представників шкірної мікрофлори).

Надалі формуються вегетації на пошкоджених клапанах.

На пошкодженому ендокарді утворюються осередки агрегації тромбоцитів та активації каскаду коагуляції, що призводить до утворення стерильних небактеріальних тромботичних вегетацій. Потім наступна бактеріємія викликає колонізацію цих утворень бактеріями та розвивається інфекційний ендокардит. Зрілі вегетації складаються зі скупчень запальних клітин, мікроорганізмів, фібрину, тромбоцитів та еритроцитарного детриту. При гострому інфекційному ендокардиті вегетації є безсудинними; проте надалі в ураженому клапані можуть розвиватися неоваскуляризація та фіброз.

Діагностика інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит: симптоми.

Клінічно інфекційний ендокардит може виявлятися безліччю ознак та симптомів. Цей діагноз слід розглядати у будь-якого пацієнта з факторами ризику, лихоманкою або сепсисом невідомого походження.

Симптоми інфекційного ендокардиту можуть включати:

• лихоманку понад 38 ⁰С (у більш ніж 95% пацієнтів; може бути відсутньою у пацієнтів похилого віку, з імунодефіцитом, які нещодавно приймали курс антибіотиків);
• озноб;
• загальну слабкість, нездужання, швидку стомлюваність;
• анорексію;
• головний біль;
• загальну слабкість;
• біль у грудях;
• задишку;
• зниження толерантності до фізичного навантаження;
• ортопное;
• пароксизмальну нічну задишку.

Інфекційний ендокардит: анамнез

В анамнезі найчастіше виявляються сприятливі стани та фактори ризику:

• поточна або попередня постійна катетеризація;
• внутрішньовенне вживання наркотиків;
• нещодавня установка кардіостимулятора;
• протезування клапанів в анамнезі;
• дегенеративні захворювання клапанів, такі як кальцифікуючий стеноз аорти або пролапс мітрального клапана (до 30% усіх випадків інфекційного ендокардиту);
• ревматична хвороба серця (передує виникненню менше ніж 5% випадків інфекційного ендокардиту в розвинених країнах);
• супутні захворювання (цукровий діабет є одним із найпоширеніших супутніх захворювань).

Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні у пацієнта можуть виявлятися:

• тахіпное;
• тахікардія;
• шум у серці при аускультації;
• при розвитку тяжкої недостатності мітрального або аортального клапана при аускультації можуть бути виявлені двобічні хрипи;
• вузли Ослера (болючі підшкірні вузлики, які зазвичай виявляються на долонях);
• піднігтьові крововиливи;
• ураження Джейнуея (безболісні геморагічні бляшки на долонях/підошвах);
• спленомегалія.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика інфекційного ендокардиту повинна включати:

• гострий коронарний синдром;
• тромбоемболію легеневих артерій;
• пневмонію;
• плеврит;
• абсцес легені;
• міксоматозне ураження серця.

Додаткові методи обстеження:

• електрокардіограма (ЕКГ) у 12 відведеннях (зазвичай немає специфічних змін);
• рентген грудної клітки у двох проєкціях;
• комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням або КТ-ангіограма;
• загальний аналіз крові (часто виявляється лейкоцитоз, можуть виявлятися нормоцитарна анемія, підвищення маркерів запалення (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівень С-реактивного білка (СРБ), підвищені у близько 60% випадків);
• біохімічний аналіз крові;
• визначення електролітного складу плазми крові;
• бактеріологічне дослідження крові;
• ехокардіоскопія.

Критерії діагностики інфекційного ендокардиту

Модифіковані критерії Дюка розділені на великі та малі критерії, для встановлення діагнозу необхідно два великих критерії або один великий і 3 малих критерії, або 5 малих критеріїв.

Таблиця. Модифіковані критерії Дюка

Інфекційний ендокардит: лікування

Лікування інфекційного ендокардиту може бути медикаментозним або комбінованим (медикаментозна терапія + оперативне втручання).

Медикаментозна терапія інфекційного ендокардиту показана при:

• контрольованому інфекційному процесі;
• стабільній гемодинаміці;
• ураженні клапанів правих відділів серця;
• відсутності великих вегетацій на клапанах лівих відділів серця;
• відсутності ознак ураження нирок;
• при можливості проведення тривалої антибіотикотерапії (за хорошої переносимості, економічної спроможності).

Основа медикаментозної терапії — антибактеріальні засоби для системного застосування.

Хірургічне лікування ендокардиту показано при:

• прогресуючій серцевій недостатності;
• високій активності інфекційного процесу;
• внутрішньосерцеввому абсцесі/абсцесах;
• грибковому ендокардиті.

Існують також відносні показання до хірургічного лікування:

• масивні вегетації на клапанах за даними ехоКС;
• емболії периферичних судин;
• виявлення в крові грамнегативних паличок та стафілокока.

Медикаментозна терапія

Основа терапії інфекційного ендокардиту — ерадикація збудника. Відповідно, вибір препаратів залежить від того, який збудник виявлено у гемокультурі.

Принципи антибіотикотерапії при інфекційному ендокардиті:

• рекомендується комбінована терапія;
• бактерицидні антибіотики ефективніші, ніж бактеріостатичні;
• тривалість курсу антибіотикотерапії — 2–6 тиж;
• рифампіцин не застосовується в монотерапії, крім того, його додають до антибіотикотерапії, що проводиться, на 3–5-й день лікування;
• у випадках, якщо не вдається ідентифікувати збудника, рекомендується емпірична антибіотикотерапія.

Таблиця. Рекомендовані схеми емпіричної антибіотикотерапії

Антибіотикотерапія інфекційного ендокардиту при відомому збуднику

При ендокардиті нативного клапана, викликаному чутливим до пеніциліну стрептококом групи viridans або S. Gallolyticus, застосовують цефтріаксон + гентаміцин; пеніцилін G або амоксицилін + гентаміцин; замість гентаміцину може застосовуватися нетилміцин.

Пацієнтам з ураженням нативного клапана, викликаним чутливим до метициліну S. aureus (MSSA), рекомендують нафцилін або цефазолін, оксацилін, флуклоксацилін. У випадках інфекцій, спричинених метицилінрезистентним S. aureus (MRSA), стандартний курс включає ванкоміцин 15 мг/кг маси тіла кожні 12 год або даптоміцин 8 мг/кг маси тіла щодня протягом 6 тиж. Слід зазначити, що подвійна терапія з гентаміцином на сьогодні не рекомендується при ураженнях нативного клапана, спричинених MSSA або MRSA, через відсутність клінічної користі та нефротоксичності. При інфекційному ендокардиті протезованого клапана в терапію включають гентаміцин або рифампіцин як другий антибіотик.

При ентерококовому інфекційному ендокардиті рекомендують комбінацію амоксициліну/ампіциліну/цефтріаксону та ванкоміцину або гентаміцину.

При грибковому ендокардиті, спричиненому грибами роду Candida, рекомендуються амфотерицин у комбінації з флюцитозином або ехінокандином. При аспергільозному ендокардиті показаний вориконазол.

Також пацієнтам проводять дезінтоксикаційну терапію, лікування серцевої та ниркової недостатності.

Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту

У ряді випадків хворим показано проведення коронарографії перед проведенням хірургічного втручання:

• чоловікам віком від 40 років;
• жінкам у період менопаузи;
• чоловікам та жінкам, у яких є мінімум один фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця.

Хірургічне лікування може включати видалення вегетацій та відновлення (пластику) клапана або протезування ураженого клапана. Хірургічне втручання дозволяє усунути недостатність клапана та видалити вогнище інфекції.

Раннє хірургічне втручання показано у разі гострої серцевої недостатності, великої інфекції з локальними ускладненнями та рецидивуючої артеріальної емболізації. При гострій клапанній недостатності, що виявляється симптомами серцевої недостатності, зазвичай потрібне ургентне оперативне втручання протягом 24 год.

American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) також рекомендують раннє хірургічне лікування ендокардиту до завершення початкового курсу антибіотикотерапії у випадку супутньої атріовентрикулярної блокади, параклапанного абсцесу чи наявності деструктивних інфільтративних уражень.

AHA/ACC також рекомендує раннє хірургічне втручання, якщо у пацієнтів виникають повторні емболічні події, або за даними ехоКС є великі рухливі вегетації нативного клапана.

Інфекційний ендокардит: ускладнення

При інфекційному ендокардиті можуть розвиватися як внутрішньосерцеві, так і екстракардіальні ускладнення:

• гостра перфорація клапана;
• серцева недостатність внаслідок клапанної недостатності або пошкодження хорд/папілярних м’язів;
• розвиток фібриляції передсердь внаслідок пов’язаної з клапанною недостатністю дилатації передсердь;
• внутрішньосерцеві абсцеси;
• атріовентрикулярні блокади;
• периферична емболізація;
• легеневі абсцеси;
• пневмонія;
• емпієма плеври;
• інфаркт легені;
• ішемічний інсульт;
• внутрішньочерепний крововилив;
• менінгіт;
• внутрішньомозковий абсцес;
• інфекційні внутрішньочерепні аневризми;
• гостра ниркова недостатність (розвивається в результаті або імуноопосередкованого гломерулонефриту, або осередкового інфаркту нирки);
• гостра мезентеріальна ішемія з наступним некрозом та перфорацією кишечнику є небезпечним ускладненням артеріальної емболізації.

Інфекційний ендокардит: профілактика

Згідно з рекомендаціями American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) 2017 р., пацієнтам з протезами серцевих клапанів, перенесеним інфекційним ендокардитом, нелікованою ціанотичною вродженою вадою серця, відновленою вродженою вадою серця зі стійкою клапанною недостатністю або трансплантатами серця зі структурно дисфункціональними клапанами показана антибіотикопрофілактика перед будь-якими стоматологічними процедурами, що потребують перфорації слизової оболонки, або маніпуляціями з ясенними або періапікальними тканинами. Так, пацієнтам цієї категорії рекомендується застосовувати 2 г амоксициліну або 600 мг кліндаміцину менш ніж за 60 хв до початку процедури. Сучасні посібники не рекомендують антибіотикопрофілактику при проведенні діагностичних або лікувальних процедур з пошкодженням шкіри або слизових оболонок сечостатевих органів або органів шлунково-кишкового тракту.