Інфекційний мононуклеоз у дітей (Хвороба Філатова, Залізиста лихоманка, Моноцитарна ангіна)

Інфекційний мононуклеоз у дітей – це захворювання, спричинене герпесвірусами 4-го, 5-го та 6-го типів, яке протікає з лихоманкою, лімфаденопатією, ангіною та гепатоспленомегалією. Зараження відбувається контактно-побутовим та повітряно-краплинним шляхом. Інфекція проявляється температурою понад 39°С, вираженими ознаками інтоксикації, сильним болем у горлі, збільшенням поверхневих та внутрішньочеревних лімфовузлів. Діагностика заснована на результатах гемограми, ПЛР-тесту та імуноферментного аналізу на антитіла. Лікування включає специфічні противірусні засоби, інтерферони та їх індуктори, симптоматичну медикаментозну терапію.

Інфекційний мононуклеоз (ІМ) – поширене захворювання, частота якого у Росії становить 40-80 випадків на 100 тис. населення. Від 65% до 80% хворих складають діти різного віку, крім немовлят першого півріччя життя, оскільки вони захищені материнськими антитілами. У дітей віком до 2-х років інфікування переважно протікає безсимптомно, а типові ознаки ІМ спостерігаються лише в 10% пацієнтів. У дітей старшого віку характерна клінічна картина розвивається у 50-70% випадків. Пік діагностики посідає вік 3-6 років.

Раніше вважалося, що збудником інфекційного мононуклеозу у дітей є лише герпесвірус 4-го типу – вірус Епштейна-Барр (ВЕБ). Пізніше було встановлено роль цитомегаловірусу, герпесвіруса 6-го типу. Щодо етіології захворювання досі точаться суперечки, і деякі дослідники виділяють «мононуклеозоподібний синдром» для інфекцій, спричинених не ВЕБ. Однак у Міжнародній класифікації хвороб усі випадки поєднують у групу мононуклеозу.

Збудники ІМ схожі за структурою та властивостями. Вони являють собою сферичні віріони, які складаються з серцевини з генетичним матеріалом у вигляді ДНК, капсиду, внутрішньої та зовнішньої оболонок. Патогени містять капсидний, ядерний, мембранний та ранній антигени, які важливі для формування імунної відповіді. Герпесвіруси виявляють тропність до лімфоїдної тканини, здатні розмножуватися у В-лімфоцитах та довічно циркулювати в організмі.

Епідеміологія

Джерело інфекції – хвора людина або вірусоносій, який виділяє збудника зі слиною до 18 місяців після первинного зараження. Передача вірусу відбувається повітряно-крапельно від пацієнта з активними ознаками мононуклеозу або контактним шляхом: при поцілунках, спільному використанні іграшок та посуду. У поодиноких випадках буває гемоконтактний шлях інфікування (при переливанні крові, трансплантації органів).

Інфекційний мононуклеоз в дітей віком має складний механізм розвитку. Хвороба починається з проникнення збудника в організм через слизові оболонки зіва та ротоглотки. За допомогою рецептора CD21 вірус інфікує епітеліальні клітини, В-лімфоцити, Т-лімфоцити, натуральні кілери та макрофаги. Він розмножується у клітинному ядрі, після чого незрілі капсиди потрапляють у цитоплазму, де завершують процес формування та виходять у кров.

Особливість інфекційного мононуклеозу – імунопатична дія вірусів із ранніх етапів захворювання. Патогени викликають вивільнення інтерлейкінів, запускають запальну реакцію, токсично впливають. Під впливом герпесвірусів заражені В-лімфоцити проліферують і перетворюються на атипові мононуклеари. Для ІМ характерне порушення утворення антитіл, поява аутоантитіл до білка р542 та антигенів клітин гемопоезу.

Хронічні варіанти інфекційного мононуклеозу зустрічаються у пацієнтів перших 3 років життя та у підлітків. У малюків хронізація захворювання пояснюється незрілістю механізмів уродженого та адаптивного імунітету, внаслідок чого порушується рівновага між різними типами Т-лімфоцитів, змінюється вироблення цитокінів. У підлітковому віці такі зміни імунної відповіді пояснюються впливом різких гормональних коливань.

За тривалістю виділяють 3 форми хвороби: гостру – симптоми тривають до 3 місяців, затяжну – до 6 місяців, хронічну – понад півроку. За ступенем тяжкості бувають легкі, середньоважкі та важкі форми. Перебіг захворювання буває гладким та негладким: з ускладненнями, рецидивами, хронізацією інфекції. У практичній педіатрії важливе значення має класифікація інфекційного мононуклеозу у дітей за особливостями клінічного перебігу. Виділяють 2 варіанти:

• Типовий мононуклеоз. Виявляється класичними симптомами, в основному протікає у гострій формі та завершується повним одужанням пацієнта.
• Атиповий мононуклеоз. При мінімальних симптомах хвороби, що нагадують респіраторну інфекцію, діагностується стерта форма ІМ, за повної відсутності ознак – субклінічна (безсимптомна). У вкрай поодиноких випадках спостерігається атипова вісцеральна форма, при якій уражаються нирки, серце, головний мозок.

Інкубаційний період інфекційного мононуклеозу становить 4-7 тижнів. Клінічні прояви захворювання визначаються віком пацієнта. У дітей віком до 3 років маніфестна форма захворювання представлена ​​ГРЗ з мононуклеозоподібним синдромом. Чим старший пацієнт, тим вища ймовірність розвитку класичного інфекційного мононуклеозу. Хвороба починається гостро або підгостро з лихоманки 39-40 ° С, слабкості, відсутності апетиту. Лімфопроліферативний синдром формується протягом 5-7 діб.

З перших днів хвороби уражаються мигдалики – виникає тонзиліт та аденоїдит. Мигдалики гіперемовані та набряклі, мають підкреслений лакунарний малюнок і покриті жовтуватим нальотом, який легко знімається. Дитина скаржиться на інтенсивні болі в горлі, що посилюються при ковтанні та розмові. Ураження аденоїдів проявляється утрудненим носовим диханням, хропінням уві сні, одутлим обличчям і постійно відкритим ротом.

Ще один патогномонічний симптом – генералізована лімфаденопатія, яка виникає незабаром після лихоманки та проявляється одночасним ураженням 5-6 груп лімфатичних вузлів. Найчастіше уражаються лімфовузли голови та шиї: підщелепні, передньошийні, задньошийні. Вони розташовуються у вигляді ланцюжка, при повороті голови надають шиї нерівних обрисів. Лімфовузли болісні при пальпації, не спаяні між собою та з навколишніми тканинами.

З другого тижня ІМ відбувається збільшення печінки (гепатомегалія) та селезінки (спленомегалія), яке зберігається протягом кількох тижнів або навіть місяців. Гепатоспленомегалія проявляється тяжкістю та розпиранням у підребер’ї. У 18-25% випадків інфекційний мононуклеоз у дітей доповнюється висипом у вигляді плям, червоних вузликів або дрібних геморагій, що розташовуються на будь-яких ділянках тіла. У підлітків можливі артралгії, ознаки холестазу.

Негативні наслідки мононуклеозу у дітей поділяються на ранні (виникають протягом 1-3 тижнів хвороби) та пізні (з’являються через 21 день від початку захворювання). До ранніх ускладнень відносять розрив селезінки, гепатит та жовтяничний синдром, міокардит, інтерстиціальну пневмонію. У цей час є ризик ураження нервової системи з розвитком менінгоенцефаліту, паралічу Белла, синдрому Гійєна-Барре.

Життєстрашне ускладнення раннього періоду – асфіксія (задуха), яка виникає при вираженому набряку мигдалин та тканин глотки. Стан характерний для маленьких дітей. Типові пізні наслідки інфекційного мононуклеозу включають ураження крові: гемолітична анемія, апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура. У деяких пацієнтів виникає синдром мальабсорбції, зумовлений гепатитом та панкреатитом.

Навіть після зникнення клінічних симптомів циркулюючі віруси продовжують пригнічувати роботу імунної системи, внаслідок чого підвищується сприйнятливість до збудників ГРВІ та інших патогенів. Серед групи дітей, що часто хворіють, у багатьох в анамнезі присутній інфекційний мононуклеоз. До віддалених ускладнень ІМ відносять підвищений ризик розвитку ревматоїдного артриту, системного червоного вовчаку, синдрому Шегрена та інших аутоімунних захворювань.

Дітям з ознаками інфекційного мононуклеозу знадобиться консультація педіатра чи дитячого інфекціоніста. Якщо хвороба має типовий перебіг, попередній діагноз вдається поставити вже за результатами збирання анамнезу та фізикального огляду. Для підтвердження герпесвірусної етіології захворювання та оцінки ступеня тяжкості процесу призначається розширена діагностична програма. Основні методи обстеження:

• Аналізи крові. У гемограмі визначають лейкоцитоз 10-30 г/л, нейтропенію, лімфоцитоз та моноцитоз. Рівень ШОЕ збільшується до 20-30 мм/год. Наприкінці першого тижня захворювання на крові з’являється понад 10% атипових мононуклеарів. У біохімічному аналізі крові можливий синдром цитолізу (підвищення АСТ та АЛТ), гіпербілірубінемія, збільшення рівня лужної фосфатази.
• Мікробіологічна діагностика. Збудників мононуклеозу у дітей виявляють за допомогою ПЛР, причому дослідження проводять одразу на 3 типи вірусів: Епштейна-Барр, цитомегаловірус, герпесвірус 6-го типу. Також виконують серологічну діагностику – ІФА на IgM та IgG до відповідних вірусів. Для виявлення гетерофільних антитіл призначають реакції Пауля-Бунеля, Гоффа-Бауера.
• Інструментальні методи. Для діагностики гепатоспленомегалії проводять УЗД органів черевної порожнини. При гострому тонзиліті необхідно перевірити стан серця за допомогою ЕКГ та ехокардіографії, щоб унеможливити ускладнення. Наявність неврологічних симптомів – показання нейросонографії, електроенцефалографії, КТ або МРТ головного мозку.

Диференційна діагностика

Інфекційний мононуклеоз у дітей диференціюють зі стрептококовою ангіною, дифтерією мигдаликів, скарлатиною, краснухою. При появі жовтяниці необхідно виключити вірусний гепатит А. У дітей раннього віку диференціальну діагностику проводять із гострими респіраторними захворюваннями, які спричинені аденовірусами, ентеровірусами. У пацієнтів із групи ризику слід виключити ВІЛ-інфекцію.

При легких формах захворювання, що у педіатрії зустрічаються найчастіше, медичну допомогу надають у амбулаторних умовах. У період гострих проявів та лихоманки дитині необхідний постільний режим, який скасовують після покращення самопочуття. Підставами для госпіталізації виступають середньоважкі та тяжкі варіанти хвороби, розвиток ускладнень, епідемічні показання.

Етіотропна противірусна терапія препаратами групи ацикловіру призначається при тяжкому перебігу захворювання. Додатково застосовують інтерферони, людські імуноглобуліни, імуностимулятори. Антибіотики показані при приєднанні бактеріальної флори (розвитку лакунарної ангіни, пневмонії, плевриту). Застосовуються макроліди, цефалоспорини та інші бета-лактами, крім амінопеніцилінів, оскільки вони викликають алергічну висипку.

Симптоматичне лікування включає жарознижувальні препарати, інфузійну терапію для усунення синдрому інтоксикації, застосування вітаміно-мінеральних комплексів. При тяжкому та ускладненому інфекційному мононуклеозі можуть призначати глюкокортикостероїди. Порушення травлення коригують замісними ферментними препаратами. Також дитині призначають тепле питво, термічно і механічно щадну їжу на період болю в горлі.

Інфекційний мононуклеоз у дітей протікає сприятливо, у 95% випадків симптоми зазнають зворотного розвитку протягом 3-4 тижнів. Тяжкі форми хвороби відрізняються затяжним періодом реконвалесценції, у 15% пацієнтів ускладнюються бактеріальними інфекціями, в 1% випадків завершуються смертю. Для профілактики захворювання потрібно навчати дитину правилам особистої гігієни, обмежити контакти з хворими дітьми, проводити неспецифічні заходи для зміцнення імунітету.