ІНФЕКЦІЙНИЙ СКРИНІНГ ПРИ ВАГІТНОСТІ

ІПСШ (гонорея, хламідіоз, трихомоніаз), у тому числі ВІЛінфекція, поряд з традиційними «неспецифічними»
запальними захворюваннями статевих органів, продовжують становити реальну небезпеку для вагітної,
плода та новонародженого.
Небезпечним є також прагнення лікарів домогтися «стерильності» піхви будь-якими способами. Для цього, навіть за I–
II ступеня чистоти піхви, на підставі неінформативних аналізів (якісної ПЛР та бактеріологічної
дослідження («посів») без визначення кількісних характеристик) призначають дезінфектанти та антибіотики,
що перекручують природний біоценоз, створюють «порожнє місце». Саме заселення «порожнього місця» агресивними
мікроогранізмами з подальшим виникненням запального процесу породило проблему «ятрогенних
дисбіозів» — яскравого прикладу акушерської агресії і дуже важкого стану. Саме це
обставина стала причиною того, що
з 1 січня 2007 р. в США не проводять навіть бактеріоскопічні дослідження вагінальних виділень у
вагітних, якщо вони не скаржаться на білі.
У РФ профілактиці інфекційно-запальних захворювань вагітних, породіль і новонароджених приділяють
особлива увага: вкрай небажано виникнення так званих групових захворювань новонароджених у
пологових будинках; не знижується кількість хворих на туберкульоз, зростає кількість пологів у ВІЛ-інфікованих: від
668 2000 р. до 5823 2003 р.
Саме тому диспансеризація вагітних передбачає інфекційний скринінг (Наказ МОЗ РФ
№ 50 від 10 лютого 2003 р.) для виявлення інфікованих та хворих.
МЕТА
Діагностика інфекційних захворювань під час вагітності.
МЕТОДИКА
Інфекційний скринінг під час неускладненої вагітності передбачає (Наказ МОЗ РФ № 50 від 10
лютого 2003 р.):
· мікроскопічне дослідження відокремлюваного з піхви, уретри та цервікального каналу – 2 рази (при першому
відвідування та на 30 тижнів вагітності);
· аналіз крові на сифіліс – 3 рази (при першому відвідуванні; на 30 тижнів вагітності та за 2-3 тижні до пологів);
· Аналіз крові на ВІЛ – 2 рази (при першому відвідуванні та на 30 тижнів вагітності);
· обстеження на наявність збудників TORCH-комплексу та присутність HB S Ag та антиHCV (при першому відвідуванні;
тест на гепатити В та С необхідно повторити у III триместрі вагітності).
При невиношуванні вагітності, зумовленому інфекцією, додатково до рутинного обстеження
необхідно провести:
· бактеріоскопічне та бактеріологічне моніторування піхви, що відокремлюється, і цервікального каналу (1 раз
у 2-3 тижні протягом всієї вагітності);
· дослідження на наявність вірусів у цервікального каналу, що відокремлюється (1 раз на 2-3 тижні протягом всієї
вагітності).
Зауваження щодо проведення інших додаткових тестів:
· Немає необхідності проводити бактеріологічне дослідження або ПЛР вагінального відділення на Gardnerella
vaginalis, Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis, оскільки результати не мають діагностичного значення при
відсутність клінічних симптомів запалення.
· Мікробіологічне дослідження з кількісним визначенням дріжджоподібних грибів та їх видова
ідентифікація є доцільною при обстеженні пацієнток з хронічним рецидивним кандидозом, особливо
під час проведення протирецидивної підтримуючої терапії. В інших випадках можна обмежитися
мікроскопічним дослідженням клінічних матеріалів · Бактеріологічне або ПЛР дослідження на генітальні мікоплазми проводять за показаннями: наявність
запальних захворювань нижніх відділів сечостатевого тракту за відсутності патогенних мікроорганізмів,
ускладнений перебіг справжньої вагітності, що передбачає можливе інфікування плода (для виявлення
M. genitalium використовують виключно ПЛР, для інших мікоплазм та уреаплазм – культуральний метод або ПЛР в
реальному часі).
Особливості взяття клінічного матеріалу
Основні принципи:
· Вибір клінічних матеріалів, транспортних систем та діагностичних методів залежить від конкретного
збудника та технічних можливостей лабораторії.
· Різні лабораторії можуть використовувати різні комерційні тест-системи для діагностики та взяття
матеріалу. Необхідно при цьому суворо дотримуватись вимог відповідних інструкцій.
· Необхідно підтримувати контакт із лабораторією для отримання додаткової інформації.
· Якість результату лабораторного дослідження залежить від стану пацієнтки на момент взяття матеріалу.
Найбільш інформативним може бути матеріал, якщо він отриманий за таких умов:
• наявність клінічних ознак захворювання;
• пацієнтка не використовувала місцевого лікування щонайменше протягом останніх 48–72 годин;
• пацієнтка не спринцювалась протягом 24 год.
Якщо немає можливості дотримуватися вищезазначених умов, слід пам’ятати, що це може вплинути на
якість дослідження та спотворити результати.
Завжди необхідно враховувати, що проведення системної терапії, особливо антибактеріальними препаратами,
може значно вплинути на результат дослідження та знизити його діагностичну значущість.
Перед взяттям зразка важливо розуміти, який матеріал має бути взято і що передбачається виявити. Зазвичай
під час обстеження пацієнтки необхідно брати кілька клінічних зразків для різних лабораторних
досліджень. Важливо пам’ятати кілька правил:
· З уретри матеріал для мікроскопічного дослідження беруть раніше за інших або відразу ж після взяття
виділень чи проб для бактеріологічного дослідження гонорею.
· Матеріал для приготування нативного мазка з піхви беруть раніше за всіх інших вагінальних проб. Ділянка
піхви, з якого потрібно взяти пробу, вибирають залежно від клінічної ситуації. Якщо пацієнтку
турбують рясні виділення та є підозра на трихомонадну або кандидозну інфекцію, зразок забирають
із заднього склепіння, де концентрація передбачуваного інфекційного агента найбільша. Якщо кількість виділень
Звичайне, зразок слід брати з бічної стінки піхви. Такий матеріал дасть найбільш надійну інформацію
про стан піхви на даний момент.
· З шийки матки зразок для мікроскопічного дослідження беруть першим або відразу після взяття мазка для
культурального дослідження на N. gonorrhoeae.
· Предметні стекла повинні бути сухими, чистими, неподряпаними (оптимально застосовувати нові стекла для
кожного нового пацієнта).
· Мазок наносять тонким шаром лише на один бік предметного скла.
· Якщо кількість матеріалу невелика або необхідно помістити на одне скло кілька зразків матеріалу від
одного пацієнта, матеріал наносять ближче до центру скла у заздалегідь позначених областях.
· При використанні методу прямої мікроскопії фізіологічний розчин має бути теплим (оптимально 37 °С).
Рухливі трихомонади за цієї температури розпізнати легше.
· Клінічний матеріал можна отримувати за допомогою пластикової бактеріологічної петлі, ложечки Фолькмана або
тампона (ватного чи дакронового). Перевагу завжди слід віддавати дакроновим тампонам.
· Зразок із уретри беруть за допомогою бактеріологічної петлі об’ємом 1 мкл. За наявності великої кількості
виділення зовнішнє отвір має бути очищено за допомогою марлевого тампона. За відсутності вільних
Виділення лікар може провести легкий масаж уретри. Для мікроскопічного та імунофлуоресцентного
дослідження після отримання клінічного матеріалу петлю накладають на поверхню скла і пересувають по
йому кілька разів із легким натисканням. Петля має залишити на склі тонку смужку клінічного матеріалу.
Для культурального дослідження та ПЛР матеріал поміщають у відповідні пробірки з транспортним середовищем.
· З цервікального каналу зразок беруть за допомогою дзеркал ватним або дакроновим тампоном, спеціальною
щіточкою або ложкою Фолькмана. Необхідно ретельно очистити зовнішній отвір цервікального каналу при
допомоги великого марлевого тампона від вагінальних виділень для запобігання можливому зараженню. Після
введення тампона в шийковий канал на 1-2 см його обертають кілька разів. Для мікроскопічного та
імунофлуоресцентного дослідження клінічний матеріал повинен бути нанесений на скло якнайбільше
тонким шаром. Для культурального дослідження та ПЛР матеріал поміщають у відповідні пробірки з
транспортним середовищем.
· Для мікроскопічного дослідження вагінальних мазків матеріал беруть за допомогою дзеркал із заднього чи бокового.
склепінь бактеріологічною петлею 10 мкл або ложечкою Фолькмана і тонким шаром розподіляють на предметному
скло. Для культурального дослідження та ПЛР матеріал поміщають у відповідні пробірки з транспортною
середовищем.
· При взятті першої порції сечі для молекулярнобіологічного або для бактеріологічного (посів сечі для
виявлення бактеріурії) досліджень пацієнтку слід забезпечити одноразовим стерильним контейнером для
збору сечі, попросити зібрати тільки перші 10-15 мл вільно випущеної сечі, при цьому пацієнтка протягом
дві години до взяття проб не повинна підмиватися.
· Взяття крові для дослідження виробляють із ліктьової вени. Зберігати кров необхідно за температури від +2 °C
до +80 °С трохи більше 48 год. Для більш тривалого зберігання необхідно відібрати сироватку, зразки слід
заморозити та зберігати при температурі –200 °С і нижче та уникати повторного розморожування.
Транспортування матеріалу
Після взяття клінічного матеріалу для проведення прямої мікроскопії нативних препаратів необхідно терміново
(протягом кількох хвилин) доставити матеріал у лабораторію за умови дотримання температурного режиму (20–37 °С). За наявності певного досвіду лікар може сам на прийомі провести мікроскопічне дослідження нативних
препаратів.
Для дослідження пофарбованих аніліновими барвниками препаратів їх необхідно висушити на повітрі та
доставити до лабораторії того ж дня. При більш тривалому зберіганні препарат можна зафіксувати у полум’ї
пальники (для фарбування за Грамом), холодним ацетоном або сумішшю Никифорова (для фарбування по
Романовському-Гімзе), або 96% етиловим спиртом (для фарбування метиленовим синім). Фіксовані препарти
можна зберігати за кімнатної температури протягом декількох днів.
Препарати, призначені для дослідження методами прямої імунофлуоресценції (ПІФ), необхідні
ж день доставити до лабораторії. При необхідності фіксовані протягом 1-2 хв. холодним ацетоном.
препарати можна зберігати при 6 ± 2 ° C протягом трьох днів, при -20 ° С протягом місяця.
Для культуральної діагностики хламідійної інфекції до транспортування матеріал слід зберігати в
спеціальному транспортному середовищі в холодильнику при 4–6 °С та протягом 24 год доставити до лабораторії, обклавши
пробу льодом. Дослідження вимагає збереження живих хламідій (підтримання необхідної температури при
транспортування може бути вирішальним для отримання достовірного результату.
Для культуральної діагностики гонореї та трихомоніазу зразки слід спрямовувати до лабораторії як можна
швидше (відразу після посіву на спеціальне середовище). Матеріал необхідно транспортувати в лабораторію при
температурі не нижче 18 ° С (не охолоджувати!). За порушення правил транспортування ймовірність виділення
гонококів та трихомонад різко знижується.
Для мікробіологічної діагностики герпесвірусної інфекції матеріал для дослідження слід доставити в
лабораторію якнайшвидше, переважно протягом перших чотирьох годин після взяття. В очікуванні
транспортування зразки необхідно зберігати у холодильнику при 4–6 °З. При транспортуванні матеріал не слідує
заморожувати.
Для мікробіологічної діагностики бактеріальних інфекцій та кандидозу взятий матеріал доставляється в
лабораторію в спеціальному транспортному середовищі якнайшвидше, але не пізніше 24 год після взяття.
Перелік захворювань, що підлягають обов’язковій реєстрації
(Наказ МОЗ РФ № 403 від 12.08.2003)
· Сифіліс.
· Гонорея.
· Хламідіоз.
· Трихомоноз.
· Герпес урогенітальний.
· Аногенітальні бородавки.
· Мікроспорія.
· Фавус.
· Трихофітія.
· Мікоз стоп.
· Короста.