Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень – вторинна туберкульозна інфекція, що характеризується поширеним ураженням легень з ексудативним типом запальної реакції та формуванням осередків казеозного розпаду. У клінічній картині переважає інтоксикаційний синдром, гіпертермія, продуктивний кашель, біль у боці, кровохаркання. У діагностиці інфільтративного туберкульозу легень інформативні дані фізикального, рентгенологічного, лабораторного обстеження, результати туберкулінових проб. Лікування стаціонарне, із проведенням специфічної хіміотерапії протитуберкульозними препаратами.

Інфільтративний туберкульоз легень – клініко-морфологічна форма туберкульозу органів дихання, що протікає з утворенням ексудативно-пневмонічних вогнищ у легенях із казеозним розпадом у центрі. Серед усіх форм туберкульозу легень інфільтративна форма зустрічається найчастіше – у 60-70% випадків. У зв’язку з цим організоване виявлення більш ранніх форм туберкульозу є пріоритетним завданням пульмонології та фтизіатрії. Інфільтративний туберкульоз легень належить до соціально-небезпечних захворювань. Хворіють в основному дорослі (частіше – особи молодого віку), що мають несприятливі побутові умови та низькі гігієнічні навички, які страждають на шкідливі звички. У структурі смертності від туберкульозної інфекції інфільтративна форма займає близько 1%.

В основі виникнення інфільтративного туберкульозу легень лежить один із двох механізмів: ендогенна реактивація або екзогенна суперінфекція. Реактивація характеризується прогресуванням старих або свіжих вогнищ туберкульозу, появою навколо них зони інфільтрації та розвитком ексудативної тканинної реакції. Екзогенна суперінфекція, як причина інфільтративного туберкульозу легень, пов’язана з наявністю ділянок гіперсенсибілізації в легенях (тобто зон, які раніше контактували з туберкульозною інфекцією). При повторному масивному попаданні мікобактерій туберкульозу у цих осередках розвивається гіперергічна реакція, що супроводжується інфільтративним запаленням. В обох випадках обов’язковою умовою захворюваності є наявність специфічного протитуберкульозного (вторинного) імунітеті на момент зараження.

Категорію підвищеного ризику щодо розвитку інфільтративного туберкульозу легень складають особи, які перенесли контакт з бациловиділювачем, нервово-психічну травму; які страждають на алкоголізм, нікотинову залежність, ВІЛ-інфекцію, наркоманію; провідні асоціальний спосіб життя; мають хронічні захворювання (цукровий діабет, ХНЗЛ та ін.) та професійні захворювання; піддаються гіперінсоляції і т.д.

Спочатку в легеневій тканині утворюється інфільтрат діаметром близько 3 см, межі якого мають тенденцію до розширення до поразки кількох сегментів або цілої частки легені. Інфільтрат представляє вогнище поліморфної ексудації, що складається з фібрину, мононуклеарів, макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, альвеолярного епітелію. При злитті та розширенні інфільтратів виникає специфічна пайова пневмонія або бронхопневмонія.

На наступному етапі ділянки інфільтрації зазнають казеозного розплавлення. Лікування інфільтративного туберкульозу легень може сприяти повному розсмоктування інфільтрату, рубцювання ділянок, інкапсуляції зони інфільтрату з утворенням туберкуломи легені. У разі подальшого прогресування інфільтративного туберкульозу можливі два варіанти розвитку: перехід у казеозну пневмонію (устар. – «швидкотна сухот») або розпад легеневої тканини з формуванням каверн (кавернозний туберкульоз).

У сучасній фтизіатрії прийнято виділяти п’ять клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень:

• Хмароподібний інфільтрат – рентгенологічно визначається як слабоінтенсивної гомогенної тіні, має розпливчасті контури. Має схильність до швидкого розпаду та формування свіжих каверн.
• Круглий інфільтрат – на рентгенограмах має вигляд округлого гомогенного фокусу (іноді з ділянкою розпаду у вигляді просвітлення) з чітко окресленими межами; частіше локалізується в підключичній ділянці.
• Дольковий (лобулярний) інфільтрат – при рентгенівському дослідженні виявляється негомогенне затемнення неправильної форми, утворене злиттям кількох вогнищ, часто із розпадом у центрі.
• Крайовий інфільтрат (перісцисурит) – велика хмароподібна інфільтрація, знизу обмежена міжчастковою борозна. Має трикутну форму з кутом, зверненим у бік кореня легені, а основою – назовні. Нерідко виникає ураження міжчасткової плеври, іноді з розвитком туберкульозного плевриту.
• Лобіт – Великий інфільтрат в легкому, що займає цілу частку. Рентгенологічно характеризується негомогенным фокусом із наявністю у ньому порожнин розпаду.

За розміром розрізняють малі (1-2 см), середні (2-4 см), великі (4-6 см) та поширені (більше 6 см) інфільтрати. Окремо виділяють казеозну пневмонію, що характеризується інфільтративною реакцією з величезним переважанням некротичних процесів. Казеозно-пневмонічні вогнища вражають частку чи все легеня. Казеозна пневмонія найчастіше розвивається на тлі цукрового діабету, вагітності, легеневих кровотеч, що супроводжуються аспірацією крові, обсімененою мікобактеріями.

Варіант клінічного перебігу залежить від типу інфільтрату. Гострий початок притаманний лобіту, перисциссурита, деяких випадків хмароподібного інфільтрату. Безсимптомний та малосимптомний перебіг спостерігається за наявності круглого, лобулярного та хмароподібного інфільтратів. Загалом гостра маніфестація відзначається 15-20% пацієнтів, поступова – у 52-60%, безсимптомна – у 25% випадків.

У більшості спостережень першим неспецифічним симптомом інфільтративного туберкульозу легень служить підйом температури тіла до 38-38,5°С, яка тримається 2-3 тижні. Гіпертермія супроводжується пітливістю, хворобливістю м’язів, розбитістю, кашлем із виділенням мокротиння. Загалом клініка нагадує грип, бронхіт чи гостру пневмонію. Іноді захворювання маніфестує з кровохаркання або легеневої кровотечі. Серед найпоширеніших скарг слід зазначити біль у грудях за ураження, зниження апетиту, порушення сну, загальну слабкість, серцебиття. Безсимптомні та малосимптомні форми інфільтративного туберкульозу легень, як правило, виявляють під час диспансеризації чи профілактичного медогляду за результатами флюорографії.

Серед ускладнень інфільтративного туберкульозу легень можна зустріти казеозну пневмонію, ателектаз легені, пневмоторакс, плеврит, легеневу кровотечу, туберкульозний менінгіт, реактивний міокардит, серцеву недостатність. Початок казеозної пневмонії завжди гострий: лихоманка досягає 40-41 ° С, типові перепади між денною та вечірньою температурою, різко виражена туберкульозна інтоксикація. Хворих турбує задишка, кашель з гнійним мокротинням, біль у грудній клітці, прогресуюче схуднення.

Оскільки клінічні ознаки інфільтративного туберкульозу легень малоспецифічні або відсутні зовсім, основне значення у діагностиці мають об’єктивні, інструментальні та лабораторні дані. Аускультативна картина характеризується наявністю гучних хрипів; перкусія виявляє притуплення звуку над областю інфільтрату. Особливо ці зміни виражені при лобіті та наявності розпаду інфільтрату з формуванням каверни. Запальні зміни крові (зрушення у лейкоформулі, прискорення ШОЕ) незначні.

Туберкулінова проба у хворих найчастіше позитивна. Рентгенографія легень дозволяє не лише виявити інфільтративні зміни, а й оцінити характер тіні, простежити динаміку лікування. Виявити МБТ можна як з допомогою мікроскопічного дослідження, і методом бактеріологічного посіву мокротиння чи змивних вод бронхів, отриманих під час проведення бронхоскопії. Підтвердити наявність тубінфекції в організмі дозволяють нові високодостовірні дослідження крові: T-SPOT.TB і квантиферон-тест.

Диференціювати інфільтративний туберкульоз легень доводиться з осередковим туберкульозом, ГРВІ, неспецифічною пневмонією, раком легені, актиномікозом, ехінококозом та кістами легені, лімфогранулематозом.

Пацієнти з інфільтративним туберкульозом легень негайно госпіталізуються до протитуберкульозної установи, де перебувають під наглядом фтизіатра. Хворим призначається патогенетична терапія специфічними хіміопрепаратами (ізоніазид, піразинамід, рифампіцин, етамбутол). Лікування продовжується протягом декількох місяців; критерій припинення терапії – повне розсмоктування інфільтративних змін за рентгенологічними даними; надалі в амбулаторних умовах проводяться протирецидивні курси протитуберкульозної терапії.

Одночасно призначаються імуномодулятори, антиоксиданти, кортикостероїди. У разі раціонального лікування клінічна симптоматика зникає загалом через 3-4 тижні; бактеріовиділення припиняється у строки від 1 до 4-х місяців; зменшення та розсмоктування інфільтрації, закриття порожнин відбувається до 3-4 місяця. При інфільтративному туберкульозі легень у фазі розпаду може порушуватися питання про хірургічне лікування – оперативну колапсотерапію.

Варіантом прогнозу інфільтративного туберкульозу може бути сприятливий результат – розсмоктування інфільтрату з залишковими фіброзновогнищевими змінами легень; рідше – повне розсмоктування інфільтративного вогнища. До несприятливих результатів відносять формування туберкуломи легені, перехід у казеозну пневмонію або фіброзно-кавернозний туберкульоз, смерть від туберкульозної інтоксикації, що наростає, або інших ускладнень. У сучасних умовах, під час проведення протитуберкульозної терапії, неблагополучні наслідки зустрічаються рідко.

Профілактика інфільтративного туберкульозу легень не відрізняється від заходів запобігання захворюваності на інші форми туберкульозної інфекції. Оскільки хворі з інфільтративною формою є бациловиділювачами, необхідно якомога раніше їх виявлення, ізоляція та лікування.