Інгаляційна травма

Інгаляційна травма – пошкодження респіраторної системи, спричинене вдиханням гарячого повітря, пари, диму. Проявляється дихальними розладами та симптомами загальної інтоксикації. Часто поєднується з опіками шкіри. Нерідко супроводжується порушенням свідомості. Підставами для встановлення діагнозу служать дані анамнезу, огляду, бронхоскопії. Додатково виконують рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, лабораторні аналізи. При підтвердженні факту та характеру травми здійснюється інтенсивна терапія, що включає респіраторну та нутритивну підтримку, бронхосанацію, інгаляційне та парентеральне введення лікарських засобів.

У пульмонології узагальненим терміном «інгаляційна травма» позначається термічне та токсичне ушкодження органів дихання. Визначення «термоінгаляційне поразка», широко використовувалося раніше, передбачає виключно опіки респіраторного тракту. Поєднані термічні опіки шкірних покривів та респіраторної системи відносяться до багатофакторних уражень. Дихальними розладами страждають 20-30% всіх опікових пацієнтів та 40-50% постраждалих під час пожежі. Летальність при багатофакторних ураженнях становить 60-80%, при ізольованому травмуванні органів дихання – близько 10%.

Обсяг бронхолегеневого ушкодження, тяжкість стану, розвиток ускладнень і смертність безпосередньо залежить від характеру шкідливого впливу. Крім високої температури повітря, що вдихається, на організм діють продукти горіння, що проникають в дихальні шляхи з димом. Залежно від етіологічного чинника розрізняють такі варіанти інгаляційних поразок:

• Термічний. Вдихання гарячого повітря або пари зазвичай призводить до опіку слизових оболонок порожнин рота, носа, верхньої частини гортані. Завдяки бар’єрним функціям трахеобронхіального дерева патологічний процес рідко поширюється нижче за голосову щілину. Такі опіки можуть виникати при відвідуванні лазні, сауни, куріння кальяну. У дітей травма бронхолегеневої системи розвивається при ошпарюванні голови, шиї, грудей.
• Термохімічні. При пожежі у закритому приміщенні до респіраторного тракту разом із димом потрапляють продукти горіння. Взаємодіючи з внутрішньоклітинною та міжтканинною рідиною, вони утворюють кислотні та лужні сполуки, що викликають хімічні опіки повітроносних шляхів.
• Токсикохімічний. При тривалому знаходженні в задимленому місці організм надходить ряд отруйних речовин. При згорянні дерева, синтетичних матеріалів, побутової хімії виділяються чадний газ, фосген, ціаніди, альдегіди, ароматичні ефіри та інші органічні сполуки, здатні спричинити порушення життєдіяльності.

Інгаляційна травма призводить до дихальної недостатності, яка є кінцевим результатом багатоступеневого поліфакторного процесу. Розпечене повітря ушкоджує війчастий епітелій і провокує набряк гортані, асфіксію. Через зниження захисних функцій дихальної системи токсичні компоненти диму потрапляють у бронхоальвеолярну тканину, викликаючи запальну реакцію. Цей процес супроводжується вивільненням біоактивних речовин, виникає бронхоспазм, порушується мікроциркуляція, пригнічується синтез сурфактанту. Недолік останнього призводить до колапсу альвеол та порушення газообміну. Розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром.

Патоморфологічні зміни мають поліорганний характер. З боку дихальної системи виявляється запалення слизової оболонки та підслизової основи трахеї та бронхів, масивне злущування епітелію. У легеневій тканині визначаються множинні ателектази та дистелектази, емфізема. Пізніше у бронхах з’являється гнійний ексудат, у легенях виявляються пневмонічні вогнища.

Велике значення для визначення тактики ведення пацієнта та прогнозування перебігу патологічного процесу в травматології та комбустіології має обсяг та ступінь ушкодження органів. По локалізації інгаляційна травма поділяється на ураження верхніх дихальних шляхів та ушкодження всієї респіраторної системи. Ступінь тяжкості патологічних змін трахеобронхіального дерева виявляється за допомогою фібробронхоскопії та класифікується таким чином:

• I ступінь. Бронхоскоп вільно проходить до дрібних субсегментарних бронхів. Виявляється набряклість та почервоніння слизових оболонок. На стінках дихальних шляхів місцями видно сліди кіптяви, які легко змиваються під час санації. У просвіті повітроносних шляхів визначається невелика кількість в’язкого слизу.
• II cступінь. Бронхоскоп сягає сегментарних бронхів. Крім набряку та гіперемії на слизових оболонках трахеї та великих бронхів виявляються гострі ерозії. Кіптява змивається частково. Є трохи слизового секрету.
• III cступінь. Трахеобронхіальне дерево проходить до великих пайових бронхів. Стінки дихального тракту повністю покриті фіксованою кіптявою. При спробі видалити наліт оголюється суха бліда поверхня, покрита ерозіями і виразками, що легко кровоточить при контакті. Бронхіальний секрет відсутній, просвіти бронхів заповнені злущеним епітелієм.

Характерною для інгаляційного пошкодження ознакою є кашель з наявністю кіптяви в харкотинні. Потерпілого турбують біль у горлі, постійне першіння. Змінюється тембр голосу, з’являється гугнявість, захриплість або осиплість аж до повної афонії. Загрудинні болі, що садять, посилюються при кашлі, глибокому вдиху. Дихання утруднене. Свистячі хрипи на вдиху та (або) видиху чути на відстані. Синюшність шкірних покривів свідчить про розвиток важкої дихальної недостатності. Дуже часто є опіки шкіри, у тому числі на обличчі, шиї, в ділянці грудної клітки. Під дією високої температури та диму виникає почервоніння склер, набряк кон’юнктиви та сльозотеча.

Супутня інтоксикація чадним газом, ціаністими сполуками, іншими продуктами горіння викликає головний біль різної інтенсивності, запаморочення, сонливість, нудоту, блювання. Почастішає дихання та серцебиття. Нерідко порушується свідомість. Постраждалий може бути збудженим, дезорієнтованим, перебувати у коматозному стані.

Основне тактичне завдання при отриманні пацієнтом інгаляційних уражень – своєчасно усунути ранні ускладнення, запобігти розвитку пізніх. Часткова обструкція дихальних шляхів дуже швидко (іноді протягом кількох хвилин) стає повною і призводить до асфіксії. Ця ситуація, як і дихальна недостатність, що виникла і натомість травми легеневої тканини, вимагає невідкладних реанімаційних заходів. Крім того, інгаляційна травма ускладнює опікову хворобу та провокує розвиток шоку.

У 20-80% потерпілих респіраторна травма ускладнюється пневмонією. Через приєднання вторинної інфекції опіки в ділянці носоглотки обтяжуються нагноюючими процесами. Багатофакторні ураження часто ведуть до сепсису, поліорганної недостатності. Респіраторні ускладнення та сепсис стають причиною смерті 50% пацієнтів із поєднаними великими ушкодженнями шкіри та дихальної системи. Серйозне травмування верхніх відділів респіраторного тракту призводить до хронічних трахеїтів, стенозів трахеї, трахеомаляції. Іноді згодом розвивається хронічна легенево-серцева недостатність.

Нерідко при першому контакті з пацієнтом фахівці (травматологи, комбустіологи, пульмонологи) зазнають певних труднощів діагностики респіраторних ушкоджень. Дихальні порушення можуть розвиватися відстрочено через 1-3 доби після події. Враховуючи стрімке наростання асфіксії, своєчасна діагностика патологічного процесу є надзвичайно актуальною. Обов’язково уточнюються обставини травмування. Для виключення бронхолегеневих ушкоджень застосовуються такі методи дослідження:

• Огляд. За відсутності респіраторних скарг враховується площа дефектів шкіри, локалізація опіків. Потерпілий оглядається на наявність слідів сажі на обличчі, носі. Гіперемія, набряклість слизових оболонок порожнини рота, зіва розцінюється як ознака опіку дихального тракту. У всіх обпалених пацієнтів із порушенням свідомості мається на увазі наявність інгаляційних ушкоджень.
• Фізичне дослідження. У латентній стадії аускультативні дані зазвичай мізерні, дихання може бути нормальним або дещо ослабленим. У період розгорнутих клінічних проявів аускультативно визначаються сухі свистячі та різнокаліберні вологі хрипи. Дихання частішає, при набряку гортані стає стридорозним.
• бронхоскопія. Належить до обов’язкових методів діагностики. Виконується протягом перших годин після госпіталізації потерпілого. Дозволяє одночасно визначити ступінь тяжкості ураження органів дихання та очистити респіраторний тракт від кіптяви та скупчень десквамованого епітелію.

Додатково аналізується газовий та кислотно-лужний склад крові. Для виключення отруєння чадним газом визначається рівень карбоксигемоглобіну. На початковому етапі променеві методи дослідження органів грудної клітки немає особливого діагностичного значення. Зміни на рентгенограмах (ознаки набряку легеневої тканини, ділянки інфільтрації) виявляються через 1-2 тижні з моменту ушкодження.

Пацієнт з інгаляційним ушкодженням може загинути протягом короткого проміжку часу, тому лікування має бути розпочато негайно. Ще на догоспітальному етапі визначаються показання для інтубації трахеї. Транспортування постраждалого виконується за кисневою підтримкою. За клінічними показаннями вводяться антидоти окису вуглецю та синильної кислоти. Подальше лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Консервативне ведення пацієнтів включає:

• Респіраторну підтримку. Штучна вентиляція легень здійснюється всім постраждалим, доставленим у несвідомому стані, пацієнтам із ознаками гострої дихальної недостатності. Показанням для превентивної ШВЛ є високий ризик розвитку небезпечних життя станів.
• Небулайзерна терапія. Для зняття бронхоспазму та зменшення набряку бронхіальної стінки призначається інгаляційна терапія бронхолітиками короткої дії, епінефрином. Комбінація муколітиків з гепарином покращує відходження мокротиння та перешкоджає утворенню ателектазів.
• Інфузійно-трансфузійну терапію. Виконується при поєднанні ураження бронхолегеневої системи та шкірних покривів для профілактики та лікування опікового шоку. Трансфузія донорської плазми призначається при виражених порушеннях мікроциркуляції, суттєвій плазмовтраті.
• Бронхіальний лаваж. Проводиться санаційна бронхоскопія. Вимивається, що закупорює бронхи, епітелій, що відшарувався, видаляється кіптяву і похідні продуктів горіння. Завдяки санації відновлюється прохідність дихальних шляхів, зменшуються запальні зміни бронхіальної стінки.
• Нутритивну підтримку. Перевага надається ентеральному (самостійному або зондовому) харчування висококалорійними сумішами. При неможливості налагодити повноцінне ентеральне годування пацієнта додатково вводяться розчини глюкози, амінокислот.

Для придушення патогенної мікрофлори та зниження ризику розвитку бактеріальної пневмонії, сепсису та інших інфекційних ускладнень призначаються антибіотики. З протизапальною метою коротким курсом запроваджуються невеликі дози кортикостероїдних гормонів. Як патогенетичний засіб застосовується екзогенний сурфактант. У відновлювальному періоді рекомендується дихальна гімнастика.

Результат хвороби безпосередньо залежить від площі та глибини шкірних опіків, ступеня пошкодження трахеобронхіальної стінки за даними фібробронхоскопії. При великих опікових дефектах шкіри та респіраторних ураженнях ІІІ ступеня прогноз несприятливий, постраждалий може загинути. Ізольована інгаляційна травма І-ІІ ступеня протікає сприятливо. Своєчасно розпочата інтенсивна терапія та профілактика грізних ускладнень дозволяють вилікувати пошкодження респіраторного тракту та мінімізувати віддалені наслідки. Питання профілактики зводяться до дотримання правил пожежної безпеки та використання засобів індивідуального захисту під час роботи із займистими речовинами.