Інкрустуючий цистит

Інкрустуючий цистит – це запальний процес у сечовому міхурі, що супроводжується пристінковим відкладенням солей, що утворюються при розщепленні сечовини уреазопродукуючими коринебактеріями. Перебіг захворювання характеризується надлобковими болями, частим хворобливим сечовипусканням, гематурією, відходженням із сечею дрібних сольових кристалів. Діагностичні дослідження включають аналізи сечі, цистоскопію з біопсією, УЗД, цистографію, КТ. До лікувального алгоритму входить антибіотикотерапія, внутрішньоміхурові інстиляції, резекція ураженої слизової оболонки сечового міхура.

Інкрустуючий цистит (ІЦ, лужний цистит) є рідкісним варіантом хронічного циститу, що протікає з утворенням сольового осаду на внутрішній стінці сечовика. Перше повідомлення про локальне запалення сечового міхура з фосфатно-вапняними напластуваннями було зроблено французьким лікарем Ж. Франсуа у 1914 р., проте про роль Corynebacterium urealiticum у розвитку ІЦ стало відомо лише у 1985 р. Інкрустуючий цистит виникає переважно у літніх чоловіків. Частота діагностованих ІМП, асоційованих з C. Urealyticum, становить 1%-2%, проте фактична поширеність інкрустування циститу залишається невідомою.

Провідна роль в ініціації патологічних змін при інкрустуючому циститі належить уреазопродукуючих бактерій Corynebacterium urealiticum. Цей грампозитивний мікроорганізм є природним колонізатором шкіри людини, особливо часто висівається з пахових складок, пахвових западин, з передньої черевної стінки.

C. urealyticum має тропність до клітин уротелію, тому асоціюється з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, насамперед, з інкрустуючим циститом та пієлітом. У поодиноких випадках виступає збудником ранових інфекцій, перитоніту, пневмонії, ендокардиту, остеомієліту, сепсису.

У більшості спостережень інкрустуючий цистит реалізується у вигляді внутрішньолікарняної інфекції. Передбачається, що у стаціонарних пацієнтів бактерії, що колонізують шкіру, переносяться в сечовивідні шляхи за допомогою урологічного інструментарію.

Коринебактерії уреалітикум здатні розкладати сечовину з утворенням нерозчинного фосфатного осаду, що осідає на слизовій оболонці сечового міхура. У числі вторинної мікрофлори при ІЦ часто висівається уреаплазма, уреалітикум, кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, стрептококи, нанобактерії.

Фактори ризику

Поряд з етіофакторами, у розвитку інкрустованого циститу велику роль відіграють певні умови, що призводять до зниження протимікробної резистентності і підвищення pH сечі. До них відносяться:

• літній вік;
• обструктивні уропатії, що призводять до застою сечі: стриктури уретри, склероз шийки сечового міхура, ДГПЗ;
• травми сечового міхура;
• міхурово-шкірні нориці;
• тривале знаходження уретрального катетера у сечових шляхах;
• ендоурологічні втручання (ТУР передміхурової залози або сечового міхура та ін.);
• внутрішньоміхурова хіміотерапія;
• променева терапія органів малого тазу;
• імуносупресія будь-якого походження;
• Попередні інфекції МВП.

Є повідомлення про розвиток COVID-19 асоційованого циститу, що інкрустує. Відомо, що SARS-COV-2 здатний зв’язуватися з рецепторами АПФ-2 в уротелії, викликати мікроциркуляторні та ішемічні зміни у стінці сечового міхура, які є сприятливим тлом для виникнення лужного циститу. Основні фактори розвитку інкрустуючого пієліту – імуносупресивні стани та трансплантація нирки в анамнезі.

Ключовим фактором патогенності коринебактерій уреалітікуму є їх адгезійні властивості. Бактерії прикріплюються до уроепітеліальних клітин за допомогою ворсинок, а фермент нейроамінідазу, що виділяється ними, сприяє інвазії мікроорганізмів углиб слизової оболонки. Крім цього, C. urealyticum легко прилипають до поверхні сторонніх тіл у сечовивідних шляхах, утворюючи на них біоплівку.

Також коринебактерії продукують фермент уреазу, який бере участь у процесі гідролізу сечовини, що призводить до підвищення концентрації гідрокарбонатів та амонію в сечі і, як наслідок – олужнення (підвищення pH) урини. Результатом цих процесів стає хронічне запалення, утворення виразкових дефектів слизової оболонки, інкрустація уротелію кристалічними депозитами, які містять фосфат кальцію. Аналогічні сольові відкладення можуть визначатися на стінці ниркової балії.

Захворювання протікає у хронічній формі, супроводжується симптомами нижніх сечових шляхів. Хворі відзначають прискорене сечовипускання, біль у надлобковій ділянці. Дизуричні розлади не усуваються стандартною протизапальною та антибактеріальною терапією. Частою скаргою при інкрустирующем циститі служить періодична гематурія, що супроводжується відходженням із сечею дрібних конкрементів. Можливе нетримання сечі.

При залученні до процесу верхніх сечових шляхів розвивається інкрустуючий пієліт. Для нього типові біль у ділянці попереку, мікро- або макрогематурія, лихоманка.

Провідну роль у діагностиці інкрустуючого циститу відіграє лабораторне та ендоскопічне обстеження. Крім турбуючих симптомів необхідно повідомити лікаря-уролога про наявні фактори ризику: ІМП, ендоурологічні та гінекологічні операції, травми, дренування сечових шляхів та ін. Обстеження включає:

• Аналіз сечі. У загальному аналізі сечі є еритроцити, лейкоцити, сольові кристали, рН >7,0. При бакпосеве C. Urealyticum виявляється не завжди, для культивування мікроорганізму потрібно використання спеціальних середовищ та інкубація протягом 24-48 годин. При негативних посівах можна рекомендувати метод молекулярної детекції (ПЛР). Хімічний склад каміння представлений солями фосфату кальцію, магнію, урату амонію.
• Цистоскопію. Цистоскопічна картина виявляє ділянки звапніння, що покривають слизову оболонку сечового міхура. Місткість сечового міхура може бути зменшена. Під контролем цистоскопії виконується біопсія чи ТУР інкрустованої зони подальшого гістологічного вивчення.
• УЗД. При ехографії сечового міхура виявляються пристінні гіперехогенні включення, потовщення стінки органу, іноді сечові конкременти. Для виключення супутнього інкрустуючий пієліт рекомендовано УЗД нирок.
• Променева діагностика. На знімках, одержаних при цистографії, візуалізуються тіні кальцифікатів на стінці сечового міхура. Більш детально інкрустацію слизової оболонки сечовика та ЧЛС вдається розглянути при проведенні КТ сечовивідних шляхів.

Диференційна діагностика

Діагнозами виключення при підозрі на інкрустуючий цистит є запальні процеси у сечовому міхурі, що мають іншу етіологію. Це такі види циститу:

Консервативна терапія

Стандартизовані алгоритми лікування лужного циститу не розроблені. Обов’язковими складовими є протимікробна терапія та внутрішньоміхурові інстиляції:

• Антибіотикотерапія. C. urealyticum відрізняється множинною антибіотикорезистентністю. Щодо мікроорганізму ефективні фторхінолони, глікопептиди, напівсинтетичні пеніциліни.
• Інстиляції сечового міхура. Для корекції рН та розчинення сольових напластувань використовують кислі розчини: борної, лимонної та ацетогідроксамової кислоти. Зрошення сечового міхура проводять крапельно через катетер Фолея. При інкрустуючий пієліт розчинення солей (хемоліз) проводиться перорально, через сечоводовий катетер або нефростому.

Хірургічне лікування

При значній площі ураження, а також при неефективності консервативної терапії циститу інкрустують виконують трансуретральну резекцію (ТУР) сечового міхура. Однак для збереження нормальної васкуляризації слизової оболонки електрокоагуляцію слід проводити в щадному режимі. Перспективним і найкращим методом є лазерна en-bloc резекція.

Інкрустуючий цистит є серйозною проблемою для сучасної практичної урології. Обмежена кількість клінічних спостережень, складна категорія пацієнтів, труднощі ідентифікації бактеріального збудника при лабораторному рутинному дослідженні сечі призводять до недооцінки поширеності і значущості проблеми. Поєднання консервативних і хірургічних методик дозволяє досягти повного лікування. Однак при збереженні факторів ризику інкрустуючий цистит може мати рецидивний перебіг.

Для профілактики ІЦ пацієнти, які перенесли різні ендоурологічні втручання, повинні отримувати протимікробну профілактику. Усі інвазивні процедури на сечових шляхах необхідно проводити при строгому дотриманні правил асептики та антисептики, щоб унеможливити занесення шкірної мікрофлори. У урологічних пацієнтів слід періодично контролювати рН сечі, своєчасно коригувати підвищені значення.