Інодінне тіло дихальних шляхів у дітей

Інодінне тіло дихальних шляхів у дітей – це присутність чужорідних предметів у гортані чи триеобронхіальному дереві дитини. Проблема переважно діагностується у пацієнтів віком до 5 років. До респіраторної системи можуть потрапляти органічні (шматочки їжі, насіння, видалені зуби) та неорганічні частинки (монети, гудзики, деталі від іграшок). Стан проявляється раптовим нападом ядухи та кашлю, посиненням обличчя, занепокоєнням дитини. Діагностика проводиться в екстреному порядку за даними анамнезу, рентгенографії, бронхоскопії. Лікування передбачає видалення стороннього тіла ендоскопічним способом чи під час класичної операції.

Сторонні тіла (ІТ) дихальних шляхів та травного тракту – одна з найпоширеніших медичних проблем у дітей раннього віку. Існує негласне правило: всі дрібні предмети, які перебувають у малюка в руках, без нагляду батьків швидко опиняються у носі чи роті. Найчастіше ситуація зустрічається у віці до 5 років, коли дитина активно пізнає світ через тактильні відчуття та має звичку тягнути все нові предмети до рота. До 70-80% випадків становлять ІТ бронхів, рідше трапляється застрявання чужорідних предметів у гортані та трахеї.

У дихальних шляхах може застрягти будь-який невеликий предмет органічного чи неорганічного походження. Найчастішими знахідками в дитячій оториноларингології та хірургії вважаються горіхи та насіння рослин, намистини, гудзики, монети та дрібні деталі іграшок. Рідше зустрічаються скріпки, шпильки, цвяхи та інші небезпечні ІТ із гострими краями. Бувають випадки вдихання вибитого або зуба, що випав.

Часті епізоди аспірації стороннього тіла обумовлені фізіологічними особливостями пацієнтів раннього віку. У них слабо розвинені захисні рефлекси дихальних шляхів: не виникає спазм входу в горло та змикання голосової щілини, тому предмет безперешкодно потрапляє далі. До того ж у малюків горло розташоване високо і відносно близько від зубів, момент проникнення стороннього тіла займає всього секунду і не супроводжується рефлекторним кашлем.

Основний механізм впровадження стороннього тіла у дихальні шляхи у дітей – випадкове вдихання дрібних дрібниць, що знаходяться у роті. Цьому сприяє сміх, розмова, плач та крик, які супроводжуються різким вдихом. Сильний потік повітря захоплює невеликий предмет у глибину респіраторного тракту, де він затримується лише на рівні горла, трахеї чи бронхів. Наскільки глибоко ІТ проникне в дихальну систему залежить від його форми та розмірів.

Патоморфологічні зміни визначаються матеріалом, формою, тривалістю знаходження ІТ дихальної системи. Округлі предмети з інертних матеріалів становлять механічну перешкоду. Гострі деталі можуть пошкодити слизову оболонку, викликати кровотечу та запалення. При вдиханні металевих речей виникає набухання слизової оболонки та явища ексудації, які без лікування призводять до склерозу та рубцювання.

Інше тіло гортані

Перша дихальна структура по дорозі аспірованого предмета – горло. Тут найчастіше затримуються великі ІТ, які можуть зафіксуватися щодо широкому просвіті органу. Невеликі частинки розташовуються у зоні голосової щілини чи під голосовими складками. В області горла можуть виявляти голки, гачки, цвяхи та інші гострі деталі, які прикріплюються до слизової оболонки і не можуть просуватися далі, незважаючи на маленький розмір.

Клініка ІТ гортані розвивається раптово з ознак гострої асфіксії. У дитини виникає напад ядухи, який супроводжується судомними спробами вдиху, почервонінням або синюшним відтінком обличчя, надсадним кашлем аж до блювання. Через 10-30 хвилин початковий захисний рефлекс виснажується, тому дихання частково відновлюється, стан постраждалого покращується. Однак залишається виражена задишка із утрудненням вдиху.

Сторонні тіла в гортані змінюють своє становище під впливом потоку повітря, тому можуть знову закупорювати просвіт дихальної системи і викликати повторні напади задухи. Такі епізоди чергуються із відносно нормальним самопочуттям дитини. Ще один характерний симптом – осиплість голосу аж до афонії. Він свідчить про розташування предмета у сфері голосових складок.

Стороннє тіло трахеї

У наступному відділі респіраторного тракту – трахеї – затримуються тіла середнього розміру та округлої форми, оскільки вони легко прослизають крізь голосову щілину. Найчастіше тут знаходять намистини, боби, горіхи. За такої локалізації симптоми менш інтенсивні проти чужорідними предметами в гортані. Основна ознака – нападоподібний кашель, який посилюється ночами, у момент занепокоєння та плачу дитини.

Кашльові напади тривалі і болючі, що нагадують клінічну картину кашлюку. Вони супроводжуються задишкою, хрипким диханням, у важких випадках провокують блювання. Під час кашлю у дитини синіє шкіра довкола губ. Округлі сторонні тіла в трахеї можуть вільно переміщатися, викликаючи патогномонічну ознаку балотування: звуки, що «плескають», під час сміху, плачу і кашлю.

Стороннє тіло бронхів

Бронхіального дерева досягають найдрібніші частинки, які мають різну форму, поверхню та матеріал. У 80% випадків вони потрапляють у правий бронх, який коротший і ширший за лівий. При повному перекритті головного бронха виникає раптовий пароксизм ядухи, кашлю, хрипкого дихання. Стан швидко змінюється стадією компенсації, після чого динаміка хвороби залежатиме від розвитку ателектазу та інших ускладнень.

Дрібні предмети, що фіксуються у розгалуженнях бронхіального дерева, спочатку не викликають яскравих клінічних проявів. Дихальні розлади наростають поступово, коли стороннє тіло викликає запалення та інші патологічні процеси у бронхах. У дитини бувають напади кашлю, помітні з відривом хрипи, задишка і ціаноз. Можлива лихоманка, відсутність апетиту та інші симптоми інфекційної інтоксикації.

Головна небезпека стороннього тіла – асфіксія, що виникає при повному перекритті просвіту верхніх дихальних шляхів. Стан вимагає невідкладної допомоги, оскільки за лічені хвилини він призводить до гіпоксії, може завершитися смертю. До ранніх ускладнень також відносять легеневу кровотечу, ателектази, гострий трахеобронхіт та пневмонію. Зрідка у дитини виявляють емфізему середостіння.

Коли ІТ тривалий час знаходиться в дихальній системі, воно провокує розвиток хронічного гнійного процесу та поступову деструкцію навколишніх тканин. У дітей формується локальний бронхоектаз, стеноз бронхіального просвіту та відповідні порушення дихання. Якщо стороннього предмета не було вчасно виявлено, існує ризик розвитку хронічного трахеобронхіту, який погано піддається традиційному лікуванню та часто рецидивує.

За будь-яких дихальних розладів потрібне обстеження у педіатра або дитячого пульмонолога. В екстрених ситуаціях необхідно викликати бригаду швидкої допомоги. При фізикальному огляді звертають увагу на характер дихання, наявність хрипів та симптому балотування, ділянки послаблення дихання у легенях за даними аускультації. Аспірація ІТ підтверджується за результатами таких методів діагностики:

• Рентгенографія ОГК. На рентгенологічних знімках вдається виявити рентгеноконтрастні предмети, симптоми пневмонії, пневмотораксу, ателектазу. На неконтрастні сторонні тіла вказує на реактивне запалення. Діагностику ІТ лише на рівні бронхів проводять при рентгеноскопії. Про наявність патології свідчить симптом «клацання» – поштовхоподібне зміщення середостіння у бік ураженої легені.
• КТ легенів. Комп’ютерна томографія – інформативний спосіб візуалізації неконтрастних предметів, які вдається визначити за стандартної рентгенографії у двох проекціях. Знімок КТ дає вичерпні відомості про структуру та патології бронхолегеневої системи, що широко використовується при диференціальній діагностиці.
• Ендоскопія. Інвазивний метод показує найбільшу інформативність, що дозволяє поєднувати діагностичні та лікувальні завдання в рамках однієї маніпуляції. З огляду на клінічну картину дитині призначають непряму або пряму ларингоскопію, трахеобронхоскопію.

Диференційна діагностика

Якщо стороннє тіло розташовується високо і викликає типову симптоматику асфіксії, постановка діагнозу не викликає труднощів. Складнощі виникають при малосимптомному перебігу патології, якщо момент аспірації залишився непоміченим. Стан потрібно диференціювати з іншими хворобами дихальної системи:

Перша допомога

Основне завдання батьків при гострих порушеннях дихання та підозрі на аспірацію стороннього предмета – якнайшвидше викликати лікарську бригаду, яка проведе кваліфіковане лікування. До приїзду лікарів потрібно спробувати заспокоїти дитину, умовити її не стримувати кашель. Не потрібно пропонувати пиття або намагатися самостійно витягнути стороннє тіло, оскільки є ризик глибше проштовхнути його в дихальні шляхи та спровокувати ускладнення.

При різкому погіршенні стану дитини та порушення свідомості дозволяється проведення прийомів першої допомоги. Дітей до одного року необхідно покласти животом собі на передпліччя, причому обличчя малюка має бути звернене до долоні і дивитися вниз. Ребром долоні іншої руки роблять 3-5 несильних ударів по міжлопатковій ділянці, щоб стимулювати відходження стороннього тіла. Якщо ІТ з’являється в порожнині рота, його акуратно видаляють.

У старших дітей можна виконати прийом Геймліха. Батько розташовується позаду дитини, що стоїть або сидить, охоплюючи його руками у верхній частині живота. Долоні необхідно покласти одна на одну, помістити посередині між пупком та мечоподібним відростком. Далі роблять різкі поштовхи у напрямку догори – до 5 разів з інтервалом у 3 секунди. У багатьох випадках успішно виконаний прийом “виштовхує” стороннє тіло, після чого дихання відновлюється.

Хірургічне лікування

Витягу підлягають всі сторонні предмети, незалежно від їх розмірів та матеріалу. Для цього буде потрібна допомога ЛОР-лікаря або дитячого хірурга. Обсяг інструментальних маніпуляцій визначається глибиною залягання стороннього тіла, наявністю ускладнень, загальним станом потерпілого. Лікування проводиться у дитячому торакальному відділенні в умовах загального знеболювання.

По можливості застосовується ендоскопічний метод. Для видалення застряглих предметів у гортані та початковому відділі трахеї використовують пряму ларингоскопію. Глибоко розташовані сторонні тіла видаляють при трахеобронхоскопії. Якщо предмет має гострі краї і вклинюється в слизову оболонку, знадобиться трахеотомія, бронхотомія. Вилучення часток, що застрягли, з дрібних бронхів і легеневої тканини проводиться під час торакотомії.

Результат захворювання залежить від своєчасності надання медичної допомоги. Чим швидше буде вилучено стороннє тіло, тим нижчий ризик розвитку гострих та хронічних ускладнень. Найбільшу загрозу становлять великі предмети та насіння, які здатні розбухати в дихальних шляхах, оскільки вони швидко порушують дихання і можуть стати причиною смертельного результату.

Щоб знизити ризик потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи у дітей, необхідно навчити малюка ретельно пережовувати їжу, не дозволяти йому їсти на ходу та під час гри. Коли дитина починає повзати та ходити, із зони її досяжності по можливості прибирають усі дрібні предмети. При виборі іграшок слід зважати на вікові обмеження, не купувати варіанти з великою кількістю мініатюрних деталей.