Інсулінома

Інсулінома – гормонально-активна пухлина β-клітин острівців підшлункової залози, що в надмірній кількості секретує інсулін і призводить до розвитку гіпоглікемії. Гіпоглікемічні напади при інсуліномі супроводжуються тремтінням, холодним потом, почуттям голоду та страху, тахікардією, парестезіями, мовними, зоровими та поведінковими порушеннями; у важких випадках – судомами та комою. Діагностика інсуліноми проводиться за допомогою функціональних проб, визначення рівня інсуліну, С-пептиду, проінсуліну та глюкози крові, УЗД підшлункової залози, селективної ангіографії. При інсуліномі показано хірургічне лікування – енуклеація пухлини, резекція підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція або тотальна панкреатектомія.

Інсулінома – доброякісна (у 85-90% випадків) або злоякісна (у 10-15% випадків) пухлина, що виходить з β-клітин острівців Лангерганса, має автономну гормональну активність і призводить до гіперінсулінізму. Неконтрольована секреція інсуліну супроводжується розвитком гіпоглікемічного синдрому – комплексу адренергічних та нейроглікопенічних проявів.

Серед гормонально-активних пухлин підшлункової залози становлять інсуліноми 70-75%; приблизно 10% спостережень є компонентом множинного ендокринного аденоматозу I типу (поруч із гастриномою, пухлинами гіпофіза, аденомою паращитовидных залоз та інших.). Інсуліноми частіше виявляються в осіб віком 40-60 років, в дітей віком зустрічаються рідко. Інсулінома може розташовуватися у будь-якій частині підшлункової залози (головки, тілі, хвості); у поодиноких випадках вона локалізується екстрапанкреатично – у стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, сальнику, воротах селезінки, печінки та інших областях. Зазвичай розміри інсуліноми становлять 1,5 – 2 див.

Розвиток гіпоглікемії при інсуліномі обумовлено надмірною, неконтрольованою секрецією інсуліну пухлинними b-клітинами. У нормі при падінні рівня глюкози у крові відбувається зниження продукції інсуліну та його надходження у кров’яне русло. У пухлинних клітинах механізм регуляція виробітку інсуліну порушується: при зниженні рівня глюкози його секреція не пригнічується, що створює умови для розвитку гіпоглікемічного синдрому.

Найбільш чутливими до гіпоглікемії є клітини головного мозку, для яких глюкоза є основним енергетичним субстратом. У зв’язку з цим при інсуліномі спостерігаються явища нейроглікопенії, а за тривалої гіпоглікемії розвиваються дистрофічні зміни ЦНС. Гіпоглікемічний стан стимулює викид у кров контрінсулярних гормонів (норадреналіну, глюкагону, кортизолу, соматотропіну), які зумовлюють адренергічну симптоматику.

Протягом інсуліноми виділяють фази відносного добробуту, на зміну яким періодично приходять клінічно виражені прояви гіпоглікемії та реактивної гіперадреналінемії. У латентному періоді єдиними проявами інсуліноми можуть бути ожиріння та підвищений апетит.

Гострий гіпоглікемічний напад є результатом зриву адаптаційних механізмів ЦНС та контрінсулярних факторів. Приступ розвивається натщесерце, після тривалої перерви в прийомі їжі, частіше в ранкові години. Під час нападу відбувається падіння вмісту глюкози у крові нижче 2,5 ммоль/л.

Нейроглікопенічні симптоми інсуліноми можуть нагадувати різні неврологічні та психіатричні порушення. У хворих може виникати біль голови, м’язова слабкість, атаксія, сплутаність свідомості. У деяких випадках гіпоглікемічний напад у хворих з інсуліномою супроводжується станом психомоторного збудження: галюцинаціями, незв’язними вигуками, руховим занепокоєнням, невмотивованою агресією, ейфорією.

Реакцією симпатико-адреналової системи на різку гіпоглікемію є поява тремору, холодного поту, тахікардії, страху, парестезій. При прогресуванні нападу можуть розвинутись епілептичний напад, втрата свідомості та кома. Зазвичай напад усувається внутрішньовенним вливанням глюкози; проте, прийшовши до тями, хворі про те, що сталося, не пам’ятають. Під час гіпоглікемічного нападу можливий розвиток інфаркту міокарда внаслідок гострого порушення харчування серцевого м’яза, ознак локального ураження нервової системи (геміплегія, афазія), які можуть бути помилково прийняті за ВНМК.

При хронічній гіпоглікемії у пацієнтів з інсуліномою порушується функціонування центральної та периферичної нервової системи, що відбивається протягом фази відносного благополуччя. У міжнападному періоді має місце минуща неврологічна симптоматика, порушення зору, міалгія, зниження пам’яті та розумових здібностей, апатія. Навіть після видалення інсуліноми зниження інтелекту та енцефалопатія зазвичай зберігаються, що призводить до втрати професійних навичок та колишнього соціального статусу. У чоловіків при нападах гіпоглікемії, що часто повторюються, може розвиватися імпотенція.

При неврологічному обстеженні у пацієнтів з інсуліномою виявляється асиметрія періостальних і сухожильних рефлексів, нерівномірність або зниження черевних рефлексів, патологічні рефлекси Россолімо, Бабинського, Маринеску-Радовича, ністагм, парез погляду вгору та ін. ой можуть ставитися помилкові діагнози епілепсії, пухлини головного мозку, вегетосудинної дистонії, інсульту, діенцефального синдрому, гострого психозу, неврастенії, залишкових явищ нейроінфекції та ін.

Встановити причини гіпоглікемії та диференціювати інсуліному від інших клінічних синдромів дозволяє комплекс лабораторних тестів, функціональних проб, що візуалізують інструментальні дослідження. Проба з голодуванням спрямована на провокацію гіпоглікемії та викликає патогномонічну для інсуліноми тріаду Віппла: зниження глюкози крові до 2,78 ммоль/л або нижче, розвиток нервово-психічних проявів на фоні голодування, можливість усунення нападу пероральним прийомом або внутрішньовенним вливанням глюкози.

З метою індукування гіпоглікемічного стану може використовуватися інсуліносупресивний тест із запровадженням екзогенного інсуліну. При цьому спостерігаються неадекватно високі концентрації C-пептиду в крові на тлі вкрай низьких показників глюкози. Проведення інсулінпровокаційного тесту (внутрішньовенного введення глюкози або глюкагону) сприяє вивільненню ендогенного інсуліну, рівень якого у хворих з інсуліномою стає суттєво вищим, ніж у здорових осіб; при цьому співвідношення інсуліну та глюкози перевищує 0,4 (у нормі менше 0,4).

При позитивних результатах провокаційних проб проводиться топічна діагностика інсуліноми: УЗД підшлункової залози та черевної порожнини, сцинтиграфія, МРТ підшлункової залози, селективна ангіографія із забором крові з портальних вен, діагностична лапароскопія, інтраопераційна. Інсуліному доводиться диференціювати від лікарської та алкогольної гіпоглікемії, гіпофізарної та надниркової недостатності, раку надниркових залоз, демпінг-синдрому, галактоземії та ін станів.

В ендокринології щодо інсуліноми перевага надається хірургічній тактиці. Обсяг операції визначається локалізацією та розмірами освіти. При інсуліномі може виконуватися як енуклеація пухлини (інсуліномектомія), так і різні види резекцій підшлункової залози (дистальна, головка резекція, панкреатодуоденальна резекція, тотальна панкреатектомія). Ефективність втручання оцінюється за допомогою динамічного визначення рівня глюкози в процесі операції. Серед післяопераційних ускладнень можуть розвиватися панкреатит, панкреонекроз, свищі підшлункової залози, абсцес черевної порожнини або перитоніт.

При неоперабельних інсуліномах проводять консервативну терапію, спрямовану на купірування та профілактику гіпоглікемії, за допомогою гіперглікемічних засобів (адреналіну, норадреналіну, глюкагону, глюкокортикоїдів та ін.). При злоякісних інсуліномах проводиться хіміотерапія (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубіцин та ін.).

У 65-80% хворих після хірургічного видалення інсуліноми настає клінічне одужання. Рання діагностика та своєчасне хірургічне лікування інсуліноми призводять до регресу змін із боку ЦНС за даними ЕЕГ.

Післяопераційна летальність становить 5-10%. Рецидив інсуліноми розвивається у 3% випадків. Прогноз при злоякісних інсуліномах несприятливий – виживання протягом 2-х років не перевищує 60%. Пацієнти з інсуліномою в анамнезі знаходяться на диспансерному обліку у ендокринолога та невролога.