Інсулінова ліподистрофія

Інсулінова ліподистрофія – це ускладнення тривалої інсулінотерапії, що характеризується атрофією чи гіпертрофією підшкірно-жирової клітковини у типових місцях постановки ін’єкцій. Патологія обумовлена ​​імунологічними, механічними та фізико-хімічними впливами інсулінових препаратів на м’які тканини. Вона проявляється наявністю округлих зон атрофії або гіпертрофії, що викликають естетичний дискомфорт та болючі відчуття. Діагностика заснована на візуальному огляді, проведенні УЗД, МРТ та термографії уражених ділянок тіла. Лікування передбачає відмову від ін’єкцій гормонів у зоні ліподистрофії, застосування анестетиків та протеолітичних ферментів.

Ліподистрофія – місцеве ускладнення інсулінотерапії, що виникає як мінімум у 40% пацієнтів, які отримують ін’єкції довше 1 місяця. Частота виявлення патології залежить від навичок медичних працівників, які проводять огляд, тому справжня поширеність проблеми може досягати 80%. Жінки та діти більш схильні до ураження підшкірної клітковини в порівнянні з чоловіками. Вперше про інсулінову ліподистрофію стало відомо в 1926 році, незабаром після впровадження ін’єкцій інсуліну для лікування цукрового діабету, і з того часу стан представляє невирішену проблему для практичної ендокринології.

Інсулінова ліподистрофія розвивається при регулярних уколах гормону, які проводяться всім пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу, хворим на діабет 2 типу як доповнення або заміна пероральної цукрознижувальної терапії. Терміни появи ускладнення коливаються від 1 місяця за кілька років після початку ін’єкційного введення інсуліну. Розвитку патології сприяє низка факторів ризику, які поєднуються в такі групи:

• Особливості встановлення ін’єкцій. Ліподистрофія розвивається у 98% людей, які роблять уколи в ті самі ділянки тіла, тоді як при регулярній зміні зон ін’єкцій ймовірність ускладнення знижується в 20 разів. Додатковим фактором ризику є надмірна довжина інсулінових голок, що сприяє травматизації підшкірних тканин.
• Особливості інсулінотерапії. Велика тривалість ін’єкційної терапії та режим множинних уколів у рази підвищують ризик ліподистрофії. Ускладнення набагато частіше виникає у пацієнтів, які отримують стандартні ін’єкції порівняно з людьми, які використовують інсулінові помпи.
• склад препаратів. Інсуліни тваринного походження, які застосовувалися у попередні роки, здебільшого викликають явища ліпоатрофії. Рекомбінантні людські інсуліни та їх аналоги, використовувані на етапі розвитку ендокринології, частіше викликають осередки ліпогіпертрофії.
• Стан здоров’я хворого. Імовірність розвитку інсулінової ліподистрофії підвищується при супутніх аутоімунних захворюваннях: системних хворобах сполучної тканини, полігландулярному синдромі. Ускладнення більш схильні до людей з метаболічним синдромом і ожирінням, які мають індекс маси тіла вище 30.

В основі ускладнення лежать нейродистрофічні порушення, спричинені механічним впливом від проколу голки, термічним та фізико-хімічним роздратуванням від компонентів гормонального препарату. Важливу роль грають імунологічні чинники, що підтверджується відкладенням імунних комплексів, комплементу та фібрину в судинах та дермі уражених ділянок. Також у тканинах спостерігається надмірне накопичення опасистих клітин, еозинофілів та лімфоцитів.

За патоморфологічними змінами виділяють 2 форми інсулінової ліподистрофії: атрофічну та гіпертрофічну. Рекомбінантні інсуліни частіше викликають ліпогіпертрофію, яка проявляється збільшенням розмірів адипоцитів та накопиченням у них дрібних ліпідних крапель. Згодом у цих зонах формуються ділянки щільної фіброзної тканини, яка містить велику кількість колагену та оточена запальною інфільтрацією.

Патологічні зміни жирової тканини зустрічаються у всіх типових місцях ін’єкцій: на животі, зовнішній поверхні плеча, стегнах та сідницях. Найчастіше їх можна виявити на передній черевній стінці. Найчастіше інсулінова ліподистрофія більш виражена на одній половині тіла, що обумовлено звичкою пацієнтів вводити препарат на боці, яка протилежна домінуючій руці. Діаметр більшості вогнищ вбирається у 4-5 див.

Ділянки гіпертрофічної ліподистрофії представлені у вигляді ущільнень, які трохи піднімаються над незміненою шкірою. При обмацуванні визначається їхня щільноеластична консистенція, неоднорідність і бугристість. При атрофічній формі зона ураження має вигляд округлого вогнища, що западає. В обох випадках шкірні покриви мають звичайний вигляд та забарвлення без ознак запальної реакції.

Серйозну проблему представляє косметичний дефект, який особливо виражений у людей з астенічною статурою та низьким відсотком жиру в організмі. Великі та виступаючі ділянки гіпертрофії жирової клітковини можуть викликати дискомфорт від натирання одягом. Ін’єкції інсуліну в області ліподистрофії пов’язані з підвищеною болісністю, що змушує вибирати нові менш зручні зони для введення гормону.

Найбільш небезпечним ускладненням інсулінової ліподистрофії називають порушення всмоктування гормонів, що пояснюється зниженим кровотоком та активними процесами фіброзу. Фармакологічні ефекти препарату зменшуються в середньому на 20%, внаслідок чого спостерігаються хронічні «нез’ясовні» гіперглікемії, підвищується рівень глікованого гемоглобіну. Таким хворим доводиться використовувати високі дози інсуліну та витрачати більше фінансів на лікування.

Пацієнти на інсулінотерапії регулярно проходять фізикальний огляд у лікаря-ендокринолога, що включає візуальне обстеження зон ін’єкцій, їх пальпацію у вертикальному та горизонтальному положенні тіла. Для виявлення невеликих ділянок ліподистрофії використовують прийом формування шкірної складки, яка буде більшою порівняно зі складкою на симетричній ділянці незміненої жирової клітковини. Складові повного діагностичного комплексу:

• УЗД м’яких тканин. Ехосонографія – основний інструментальний метод візуалізації, за допомогою якого визначають гіперехогенні ділянки або щільні вузлики з гіпоехогенним обідком, що не мають сполучнотканинної капсули. Значне підвищення щільності та гетерогенності ехоструктури вказує на фіброзні зміни в ділянках ліпогіпертрофії.
• Ультразвукова доплерографія судин. Дослідження судин у режимі колірного картування необхідне для оцінки кровопостачання ділянок атрофії та гіпертрофії. При скануванні визначають зниження індексів васкуляризації та уповільнення кровотоку в зонах інсулінової ліподистрофії, порівняно з оточуючими здоровими ділянками жирової клітковини.
• МРТ м’яких тканин. За допомогою магнітно-резонансної томографії вдається визначити зони набряку та надмірної концентрації ліпідів у жировій тканині, які відображають ділянки гіпертрофії. При атрофічній формі хвороби спостерігається зменшення об’єму підшкірної тканини, її часткове заміщення колагеновими волокнами. Також під час діагностики визначається міра васкуляризації.
• Термографія. Застосування інфрачервоного опромінення виявлення інсулінової ліподистрофії знаходиться на етапі експериментальних досліджень. Клінічні випробування показують різницю температур у здорових та уражених ділянках до 5-6°С, причому гіпертрофічні зони визначаються як «холодні» осередки.

Диференційна діагностика

Ускладнення інсулінової терапії необхідно відрізняти від інших видів ліподистрофії: уроджених синдромів Берардинеллі-Сейпа та Даннігана, набутого синдрому Барракера-Сімонса. Гіпертрофічну форму захворювання диференціюють з ліпомою атеромою, фібромою та іншими доброякісними новоутвореннями м’яких тканин. При атрофічних змінах диференціальну діагностику проводять зі склеродермією.

Основним способом боротьби з ускладненням називають зміну місць ін’єкцій. Захворювання відрізняється доброякісним оборотним перебігом, тому після припинення уколів гіпертрофія значно зменшується або зникає. Атрофічний варіант ліподистрофії складніше подається регресії, видимі дефекти часто залишаються навіть після відсутності проколів голкою протягом кількох місяців.

Надалі необхідно суворо дотримуватись правил інсулінотерапії. Для зменшення ризику використовують препарати кімнатної температури та інсулінові голки, що забезпечують атравматичне та неглибоке введення розчину. Чергування ділянок шкіри для ін’єкцій проводять таким чином, щоб уколи в ту саму точку не проводилися частіше 1 разу на 60 днів. Також не застосовують протирання шкіри спиртом перед ін’єкцією, щоб не провокувати процеси фіброзу.

При значних змінах м’яких тканин можливе змішування дози інсуліну з розчином новокаїну, що дозволяє відновити трофіку та запобігти прогресу гіпертрофії. Виражені процеси фіброзу при ліподистрофії вимагають застосування протеолітичних ферментів як ін’єкцій чи електрофорезу. Якщо гіпертрофовані вогнища досягають великих розмірів та викликають дискомфорт у хворого, розглядають питання хірургічної ліпосакції.

Інсулінова ліподистрофія – причина неефективності лікування та недостатнього контролю глікемії, внаслідок чого різко підвищується ймовірність усіх діабетичних ускладнень. Віддалені прогнози залежать від своєчасності діагностики ускладнення, комплаєнсу лікаря та пацієнта у процесі лікування. Для профілактики необхідне навчання хворих на техніку постановки ін’єкцій, використання високоочищених інсулінів, проведення помпової інсулінотерапії по можливості.