Інсульт

Інсульт — це стан, при якому відбувається порушення кровопостачання певної частини головного мозку, що призводить до загибелі нейронів.

Інсульт виникає раптово та характеризується наявністю осередкових або генералізованих порушень функціонування головного мозку. Ці порушення викликані виключно судинними факторами, пов’язаними з мозковим кровотоком, і тривають більше 24 год.

Однак інсульт також може бути діагностований, якщо симптоми наявні менше 24 год, але при цьому за допомогою нейровізуалізаційних методів дослідження (наприклад магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку) встановлено наявність вогнища ішемії. Крім того, діагноз інсульту може бути встановлений, якщо симптоми зникли після проведення тромболітичної терапії або якщо пацієнт помер протягом першої доби після появи симптомів.

Якщо ж осередкові неврологічні симптоми минули самостійно протягом 24 год і при проведенні нейровізуалізаційних досліджень не виявлено осередків ішемії, то в цьому випадку встановлюють діагноз транзиторної ішемічної атаки (ТІА). Цей стан вважається провісником інсульту та потребує негайного медичного втручання для запобігання розвитку повноцінного інсульту. Чим швидше буде надано медичну допомогу, тим більше шансів на відновлення та мінімізацію пошкодження головного мозку.

Класифікація інсульту (в основі класифікації — патогенетичний механізм та етіологія)

1. Ішемічний інсульт: цей тип інсульту, який становить близько 80% всіх випадків (найпоширеніший), зазвичай відбувається через оклюзію артерії (кров’яний потік блокує артерію), що призводить до обмеження кровопостачання головного мозку. Це зумовлює нестачу кисню та поживних речовин для нейронів, що спричиняє їх загибель. Причини можуть включати атеросклеротичні зміни у великих та/або середніх церебральних артеріях; зміни в малих церебральних артеріях (так званий лакунарний інсульт, найчастіше через артеріальну гіпертензію та дегенеративні зміни в дрібних перфоруючих артеріях); кардіогенна емболія при фібриляції передсердь, відкритому овальному вікні, клапанних вадах, включаючи протезовані клапани в лівій частині серця, порушення скоротливості міокарда, включаючи аневризму лівого шлуночка.
2. Геморагічний інсульт: цей тип інсульту викликаний внутрішньочерепним крововиливом (кровоносна судина в головному мозку лопається або проривається, що призводить до крововиливу в навколишню тканину). Це може пошкодити або знищити нейрони та викликати набряк, який підвищує тиск на головний мозок. Геморагічний інсульт поділяється на: a) внутрішньомозковий крововилив (близько 15% випадків) — це крововилив через розрив внутрішньомозкової судини, у ²/₃ випадків пов’язаний з артеріальною гіпертензією, що зумовлює розвиток мікроаневризми; амілоїдна ангіопатія (зазвичай в осіб похилого віку); рідше — мальформація судин; б) субарахноїдальний крововилив (близько 5% випадків) — найчастіше через розрив мішковидної аневризми або інших судинних вад.
3. Венозний інсульт: цей рідкісний тип інсульту (менше 1% випадків) відбувається через тромбоз вен головного мозку або венозних синусів його твердої оболонки. Він часто пов’язаний з осередками ішемії в обох півкулях головного мозку, викликаними пасивною гіперемією, в яких швидко розвивається геморагічна трансформація.

Чинники ризику включають артеріальну гіпертензію, куріння, фібриляцію передсердь, цукровий діабет, нещодавні хірургічні операції та низьку фізичну активність.

Важливо, що кожен тип інсульту має свої особливості та потребує специфічного підходу до лікування та реабілітації. Тому за будь-яких ознак інсульту необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.

Клінічна картина інсульту

Загальні можливі симптоми інсульту можуть включати раптове відчуття слабкості або оніміння на одній стороні тіла, втрату зору на одне або обидва ока, утруднення мови або її розуміння, запаморочення, втрату рівноваги або координації, а також раптовий і сильний головний біль без очевидної причини.

Симптоми інсульту значною мірою залежать від місця, де відбулося порушення мозкового кровообігу.

1. Лакунарний інсульт: цей тип інсульту зазвичай відбувається в ділянках головного мозку, які обслуговуються дрібними перфоруючими артеріями, включаючи підкіркові ядра, внутрішню капсулу, таламус та стовбур головного мозку. Він зазвичай призводить до ізольованого парезу або порушень чутливості у двох із трьох ділянок: обличчя, верхня або нижня кінцівка.
2. Інсульт, що охоплює весь передній басейн кровопостачання головного мозку: цей тип інсульту, який включає басейни передньої та середньої мозкових артерій, найчастіше призводить до геміплегії або значного геміпарезу або гемігіпестезії у 2–3 з трьох ділянок (обличчя, верхня або нижня кінцівка), афазії та гомонімної геміанопсії.
3. Інсульт, що охоплює частину переднього басейну кровопостачання головного мозку: цей тип інсульту може викликати чутливі порушення в одній або двох із трьох вищезгаданих ділянок, або лише афазію.
4. Інсульт у задньому або вертебробазилярному басейні кровопостачання головного мозку є особливим типом інсульту, який впливає на певні ділянки головного мозку. Цей тип інсульту викликає комплекс симптомів, пов’язаних з ураженням мозочка, стовбура або потиличних часток головного мозку. Мозочок відіграє ключову роль у координації рухів та підтримці рівноваги, тому його ураження може призвести до атаксії (порушення координації), дисметрії (невідповідності між передбачуваною та фактичною відстанню при русі) та ністагму (неконтрольованому руху очей). Стовбур головного мозку відповідає за безліч важливих функцій, включаючи регуляцію дихання, серцевого ритму та артеріального тиску, а також за проведення інформації між головним мозком та рештою тіла. Ураження стовбура головного мозку може призвести до різних симптомів, включаючи параліч, порушення мови, ковтання та зору, а також проблеми з рівновагою та координацією. Потиличні частки головного мозку відіграють ключову роль в обробці візуальної інформації, тому їх ураження може призвести до порушень зору, включаючи втрату зору з одного боку поля зору (геміанопсія) або неможливість розпізнавати об’єкти чи особи (агнозія).

Важливо відзначити, що венозні інсульти можуть мати різноманітну клінічну картину і обсяг пошкоджень може не відповідати артеріальному кровопостачанню, що є важливою діагностичною ознакою.

У 5–10% пацієнтів з ішемічним інсультом на ранньому етапі хвороби може виникнути повторний інсульт. Ризик повторного інсульту в ранній період після ТІА дуже високий.

Геморагічний інсульт зазвичай характеризується швидшим розвитком неврологічної симптоматики. Рецидиви такого типу інсульту відмічають рідше.

Особливістю ішемічного інсульту є те, що у близько 50% випадків, особливо при тромбоемболічному генезі, може розвинутися вторинна геморагічна трансформація різного ступеня вираженості, яка може бути виявлена за допомогою КТ.

Діагностика інсульту

Діагностика інсульту включає ряд кроків, які допомагають лікарям точно визначити тип інсульту та його причини, а також розробити найбільш ефективний план лікування.

Під час обстеження прагнуть встановити, чи відбувся інсульт, чи інсульт ішемічний або геморагічний, чи потрібна інтенсивна терапія, які оптимальні заходи слід вжити для запобігання подальшим інсультам і яким чином проводити реабілітацію.

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: важливо точно встановити час появи симптомів або час, коли пацієнта востаннє бачили безсимптомним. Це допомагає визначити показання до тромболітичної терапії.
2. Оцінка основних життєвих функцій: включає перевірку дихання, артеріального тиску, серцевої діяльності та рівня кисню в крові.
3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (ЗАК), дослідження протромбінового часу, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) та активного часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), рівнів електролітів та глюкози в плазмі крові, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного білка (СРБ), біохімічні показники функції нирок та печінки, маркери пошкодження міокарда, газовий склад артеріальної крові.
4. Детальне неврологічне обстеження: метою є виявлення симптомів, що вказують на осередкове або дифузне ушкодження головного мозку з раптовим початком та, ймовірно, судинною етіологією.
5. Нейровізуалізація: КТ або МРТ голови дають змогу диференціювати ішемічний та геморагічний інсульт, а також виявити інші порушення, що імітують інсульт.
6. Якщо результати КТ неоднозначні або змін не виявлено, а підозра на субарахноїдальний крововилив зберігається, може бути виконано діагностичну люмбальну пункцію. Однак це дослідження слід проводити не раніше ніж через 12 год після появи симптомів.

Важливо, що люмбальна пункція не повинна проводитися без попереднього виключення підвищеного внутрішньочерепного тиску за допомогою КТ голови. Це важливо для безпеки пацієнта.

Диференційна діагностика інсульту передбачає виключення інших захворювань, які можуть викликати фокусні неврологічні симптоми або симптоми загальних порушень функції центральної нервової системи.

1. Гіпо- та гіперглікемія: ці стани, пов’язані з аномальними рівнями глюкози в крові, можуть викликати симптоми, схожі на інсульт, включаючи слабкість, сповільнену мову та порушення координації.
2. Пухлини головного мозку та інші зміни, що призводять до стиснення структур головного мозку або їх зміщення. Це може включати субдуральну гематому або абсцес головного мозку. Ці стани можуть викликати симптоми, схожі з інсультом, включаючи головний біль, порушення зору та слабкість.
3. Мігрень: деякі форми мігрені можуть викликати тимчасові неврологічні симптоми, відомі як аура, які можуть бути схожі з симптомами інсульту.
4. Епілептичний напад.
5. Гіпонатріємія: низький рівень натрію в крові може викликати симптоми, включаючи запаморочення, порушення свідомості та, у тяжких випадках, кому.
6. Гіпертонічна або печінкова енцефалопатія: ці стани можуть викликати симптоми, включаючи зниження рівня свідомості, порушення пам’яті та інші когнітивні порушення.

Важливо пам’ятати, що диференційна діагностика інсульту потребує ретельного медичного обстеження та в деяких випадках додаткових діагностичних тестів для підтвердження діагнозу.

Терапія інсульту

Лікування інсульту є критичним і потребує негайного втручання. Пацієнтів з підозрою на інсульт слід якнайшвидше доставити до спеціалізованого відділення для лікування інсульту.

Специфічне лікування у гострий період залежить від типу інсульту. При деяких ішемічних інсультах може включати реперфузію. Стабілізація стану, що передбачає лікування та профілактику ускладнень, стратегії для запобігання подальшим інсультам та реабілітація також є важливими аспектами керування інсультом.

Основні принципи лікування включають:

1. Забезпечення основних життєвих функций. Можливо, потрібна підтримка дихання та корекція порушень серцевої діяльності.
2. Контроль за артеріальним тиском (АТ). У початковій фазі інсульту АТ часто підвищується, але зазвичай спонтанно знижується протягом декількох днів. Слід уникати різкого зниження АТ (більш ніж на 15% від вихідного рівня).

Застосування лікарських засобів

При лікуванні інсульту важливо враховувати АТ пацієнта, оскільки це може впливати на вибір стратегії лікування та прогноз захворювання.

2.1. У разі ішемічного інсульту, якщо систолічний АТ перевищує 220 мм рт. ст. або діастолічний тиск перевищує 120 мм рт. ст., потрібна корекція АТ. Якщо планується проведення тромболітичної терапії, АТ не повинен перевищувати 185/110 мм рт. ст.

2.2. При інсульті, викликаному внутрішньомозковим крововиливом, цільовим є АТ 180/105 мм рт. ст. Деякі дослідження вказують на необхідність підтримання систолічного АТ нижче 140 мм рт. ст.

2.3. Якщо у пацієнта, крім підвищеного АТ, відмічають гострий коронарний синдром, розшарування аорти, серцеву недостатність, гостре порушення функції нирок або суттєве зниження згортання крові через застосування антикоагулянтів, потрібна особлива увага до контролю АТ.

У виборі лікарських засобів для корекції АТ можна застосовувати пероральні препарати, наприклад каптоприл у дозі 6,25–12,5 мг. Однак слід пам’ятати, що пацієнти з інсультом чутливіші до дії гіпотензивних препаратів. Ніфедипін не рекомендується до застосування.

Гіпотензія при інсульті виникає рідко, але може посилити ішемію головного мозку. Вона може бути викликана дегідратацією, серцевою недостатністю, кровотечею (найчастіше зі шлунково-кишкового тракту) або застосуванням певних ліків. У таких випадках може знадобитися інфузія розчинів, а також застосування норадреналіну або добутаміну у разі супутнього порушення скоротливості міокарда.

3. Корекція потенційних порушень водно-електролітного балансу.
4. Контроль рівня глюкози у крові. Як гіпер-, так і гіпоглікемія можуть бути шкідливими для головного мозку. При гіперглікемії слід обмежити вуглеводи в дієті, а при рівні глюкози в крові ≥10 ммоль/л слід застосувати інсулінотерапію. У разі гіпоглікемії, коли рівень глюкози у крові знижується, рекомендується внутрішньовенне введення 10–20% розчину глюкози. Це зазвичай здійснюється через катетер, введений у центральну вену. Однак варто дотримуватися обережності при введенні 5% розчину глюкози, оскільки це може призвести до набряку головного мозку. Це пов’язано з тим, що глюкоза є осмотично активною речовиною, і її введення може призвести до переміщення води в мозкову тканину, викликаючи набряк.
5. Зниження температури тіла, якщо вона перевищує 37,5 ºС. Лихоманка часто виникає протягом перших 48 год після інсульту і може погіршити прогноз. Застосовують жарознижувальні лікарські засоби (наприклад парацетамол).
6. Контроль сечовиділення: у близько 20% хворих виникає затримка сечі у сечовому міхурі. Може бути показана катетеризація сечового міхура.
7. Якщо виявлено порушення ковтання, може бути показано введення шлункового зонда для прийому їжі.
8. Застосування профілактики тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, аспіраційної пневмонії, інших інфекцій та пролежнів.
9. Дії у разі підвищення внутрішньочерепного тиску чи появи судом.

Особливості лікування ішемічного інсульту

1. Тромболітична терапія з використанням tPA (альтеплази) є важливим компонентом лікування ішемічного інсульту. Звичайна доза становить 0,9 мг/кг маси тіла, причому 10% від загальної дози вводяться внутрішньовенно протягом 1–2 хв, а частина, що залишилася, — за допомогою внутрішньовенної інфузії протягом наступної години.

tPA може бути ефективною до 4,5 год після початку симптомів ішемічного інсульту, але також може бути корисною для пацієнтів, у яких лікування було розпочато протягом 4,5–6 год після появи симптомів. Важливо пам’ятати, що чим більше часу минає з початку інсульту до початку тромболітичної терапії, тим менш ефективною вона стає.

Показаннями до застосування tPA є клінічно значущі неврологічні симптоми, такі як порушення мовлення, зору, рухових функцій, руху очей. У пацієнтів з повною регресією симптомів (ТІА) тромболітична терапія не застосовується; однак часткове зменшення вираженості симптомів не є абсолютним протипоказанням до введення tPA, оскільки в початковій фазі інсульту симптоми можуть бути нестабільними.

Перед введенням tPA необхідно провести КТ для виключення геморагічного інсульту або великого вогнища ішемії, а також провести лабораторні дослідження, зокрема визначення рівня глюкози в крові та МНВ, особливо якщо пацієнт приймає антагоністи вітаміну К або якщо немає інформації про препарати, які пацієнт приймав.

Тромболітична терапія є потужним інструментом у лікуванні ішемічного інсульту, але має ряд протипоказань, які необхідно врахувати перед початком лікування. Серед абсолютних протипоказань до застосування tPA можна виділити такі:

• симптоми, що вказують на субарахноїдальний крововилив;
• проведення пункції артерії протягом останніх 7 днів у місці, де неможливо застосувати компресію;
• внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі;
• підвищений АТ (систолічний АТ ≥185 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥110 мм рт. ст.), стійкий до антигіпертензивного лікування;
• наявність при об’єктивному обстеженні симптомів кровотечі;
• гострі порушення згортання крові, включаючи тромбоцитопенію (кількість тромбоцитів ≤100 000/мкл), введення гепарину протягом останніх 48 год, що призводить до подовження АЧТЧ ≥ верхньої межі норми, а також антикоагулянтну терапію;
• низький рівень глюкози у крові (≤50 мг/дл або 2,7 ммоль/л);
• великий ішемічний інсульт при КТ (гіподенсивне вогнище >¹/₃ півкулі головного мозку).

Враховуючи різні фактори, які можуть вплинути на здоров’я людини, є низка відносних протипоказань, які варто пам’ятати.

• Якщо в останні 3 міс у людини була травма голови або інсульт, це може бути причиною для застереження. Також протипоказаннями можуть бути незначні або швидко зникаючі симптоми інсульту, які можуть виявитися спонтанними та потенційно ускладнити діагностику.
• Слід враховувати, що епілептичний напад, який стався під час прояви симптомів інсульту, також може ускладнити ситуацію, оскільки це може змішати клінічну картину та ускладнити діагностику та лікування.
• Крім того, велике хірургічне втручання або серйозна травма, що відбулися протягом останніх 14 днів, можуть бути протипоказанням, оскільки вони можуть підвищити ризик ускладнень та уповільнити процес відновлення.
• Кровотеча за останній 21 день може бути також протипоказанням, оскільки це може підвищити ризик розвитку геморагічних ускладнень.
• Якщо в останні 3 міс у людини виявлено інфаркт міокарда, це також може бути протипоказанням, оскільки це може підвищити ризик серцевих ускладнень.
• Нарешті, суттєва інвалідність до появи інсульту може бути протипоказанням, оскільки це може ускладнити процес відновлення та погіршити загальний стан здоров’я пацієнта.

При розгляді можливих ускладнень не можна уникнути питання про кровотечі. У середньому вони відмічаються приблизно у 5% пацієнтів. Проте слід зазначити, що кровотечі, як правило, невеликі і часто минають безсимптомно. Це означає, що вони можуть бути помітні на перший погляд і не викликати значного занепокоєння у пацієнта. Проте незважаючи на їх відносно малу серйозність, вони завжди потребують уваги та спостереження з боку медичних фахівців, щоб унеможливити розвиток більш серйозних ускладнень.

При лікуванні інсульту використовуються різні підходи, включаючи ендоваскулярні методи та ацетилсаліцилову кислоту (АСК). Кожен з цих методів має свої особливості і може бути застосований у певних ситуаціях.

2. У разі ендоваскулярних методів, тромбектомія може виявитися ефективною у ситуаціях, коли інсульт викликаний оклюзією проксимального сегмента середньої мозкової артерії. Це особливо актуально для пацієнтів, які отримали тромболітичну терапію у перші 4,5 год після появи симптомів, і коли ендоваскулярна процедура розпочата протягом перших 6 год після початку симптомів. У деяких випадках тромбектомія може допомогти навіть протягом 24 год після інсульту, особливо після проведення МРТ та оцінки розладів перфузії. Цей метод може бути корисним і для пацієнтів, які не отримали тромболітичної терапії через протипоказання, а також для відновлення прохідності гілки задньої церебральної артерії.

3. Що стосується АСК, її застосування зазвичай починається протягом 24–48 год після ішемічного інсульту. Це особливо важливо для пацієнтів, які вже отримали тромболітичну терапію, зазвичай через 24 год після введення альтеплази. Після виключення внутрішньочерепної кровотечі за допомогою КТ початкова доза АСК становить 150–300 мг на добу, а потім доза знижується до 75–150 мг на добу. Для профілактики раннього рецидиву у пацієнтів з невеликим осередком ішемічного інсульту може бути застосована подвійна антитромбоцитарна терапія АСК та клопідогрелем, починаючи через 24 год після інсульту, але не більше 90 діб.
4. Нефракціонований гепарин (НФГ) є важливим інструментом у лікуванні інсульту, проте його застосування потребує обережності та врахування низки факторів.

4.1. При ішемічному інсульті застосування НФГ в терапевтичних дозах може бути виправдане лише в окремих випадках. Наприклад, це можуть бути кардіоемболічний інсульт з високим ризиком рецидиву (за винятком випадків неклапанної фібриляції передсердь), диссекція артерії або заплановане оперативне лікування значного стенозу артерії. Більшість іммобілізованих пацієнтів, однак, потребують застосування гепарину у профілактичній дозі.

4.2.Для венозного інсульту на початковому етапі рекомендується призначення гепарину (НФГ або низькомолекулярного (НМГ)) у терапевтичних дозах. У подальшому лікування продовжують із застосуванням антикоагулянтів (наприклад аценокумарол або варфарин) протягом 3–12 міс. При цьому не рекомендується застосування нових оральних антикоагулянтів (НОАК) як у гострий період венозного інсульту, так і для профілактики рецидивів.

4.3. Необхідно враховувати низку протипоказань до застосування НФГ. До них належать великий ішемічний інсульт (наприклад при ураженні понад 50% басейну кровопостачання середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія, серйозні порушення церебральної мікроциркуляції, а також інсульт, що розвинувся на тлі бактеріального ендокардиту.

Таким чином, незважаючи на потенційну ефективність НФГ в лікуванні інсульту, його застосування потребує ретельного медичного контролю та індивідуального підходу до кожного пацієнта.

Хірургічне лікування інсульту

Хірургічне лікування інсульту може бути розглянуто як варіант у деяких особливих випадках і зазвичай включає наступні підходи.

Каротидна ендартеректомія та каротидне стентування: ці процедури застосовуються для запобігання повторному інсульту у пацієнтів, у яких виявлено значний стеноз (звуження) каротидної артерії. Ендартеректомія полягає у видаленні бляшки, яка викликає стеноз, у той час як стентування включає вставку стента (маленької сітчастої трубки-спеціального каркаса) для підтримки відкритості судини.

Тромбектомія: це процедура, в якій лікар видаляє тромб (кров’яний згусток) з артерії в головному мозку. Вона може бути виконана з використанням спеціального катетера, який вводиться через артерію в паху і прямує до місця закупорки в головному мозку. Цей метод лікування зазвичай розглядається для пацієнтів, у яких симптоми інсульту розпочалися протягом попередніх 6 год.

Декомпресійна краніектомія: у деяких випадках, коли очікується значний набряк головного мозку, може бути виконана декомпресійна краніектомія. Це хірургічна процедура, в якій частина кісток черепа видаляється, щоб знизити тиск у головному мозку та запобігти подальшому його пошкодженню.

Необхідно пам’ятати, що хірургічне лікування інсульту завжди пов’язане з ризиком і має бути розглянуте лише у випадку, якщо потенційна користь перевищує ризик.

Ускладнення після інсульту

Ускладнення інсульту можуть включати порушення сну, сплутаність свідомості, депресію, нетримання, ателектазу, пневмонію і порушення ковтання, яке може призвести до аспірації, дегідратації або недостатності харчування. Недостатня рухливість пацієнта може призвести до розвитку тромбоемболії, загального погіршення стану, саркопенії, інфекцій сечових шляхів, пролежнів та контрактур.

Фізичні ускладнення: інсульт може призвести до порушень рухових функцій, включаючи параліч або слабкість в одній половині тіла, проблеми з координацією та балансом, а також проблеми з мовленням та ковтанням.

Когнітивні та емоційні ускладнення: інсульт може вплинути на здатність пацієнта до мислення, навчання, погіршення пам’яті та мови. Емоційні зміни, такі як депресія, анксіозність та постінсультний апатичний синдром, також є звичайними наслідками інсульту.

Комунікаційні проблеми: афазія, проблеми з мовленням та розумінням мови є звичайними наслідками інсульту.

Біль: біль, особливо нейропатичний або постінсультний центральний біль, може розвинутися після інсульту.

Проблеми з ковтанням: дисфагія, або проблеми з ковтанням, можуть виникнути після інсульту, що може призвести до проблем з прийомом їжі та потенційного ризику аспіраційної пневмонії.

Контрактури та проблеми зі шкірою: пацієнти, які відчувають обмежений рух після інсульту, можуть бути схильними до розвитку контрактур (постійного скорочення м’язів або суглобів) та проблем зі шкірою, включаючи пролежні.

Профілактика розвитку інсульту

Серед факторів ризику розвитку інсульту, які можна усунути, слід виділити куріння, абдомінальне ожиріння, відсутність фізичної активності, неправильне харчування, порушення серцевої діяльності, гіперкоагуляцію та вживання деяких наркотичних лікарських засобів. До непереборних факторів ризику належать інсульт в анамнезі, літній вік, сімейний анамнез інсульту та генетичні фактори.

Профілактика інсульту включає ряд важливих кроків, спрямованих на зниження ризику його розвитку.

Здоровий спосіб життя: підтримка здорового способу життя відіграє ключову роль у профілактиці інсульту. Це включає регулярне виконання фізичних вправ, збалансоване харчування, відмову від куріння і помірне споживання алкоголю.

Контроль за АТ: високий АТ є одним із основних факторів ризику інсульту. Тому регулярний контроль та його підтримання у нормі за допомогою лікарських засобів, а також зміна способу життя є важливими елементами профілактики.

Контроль цукрового діабету: цукровий діабет може підвищити ризик інсульту, тому його ефективний контроль за допомогою дієти, вправ (фізичного навантаження) та, за необхідності, застосування препаратів (наприклад метформін, гліклазид, інсуліни) може допомогти знизити цей ризик.

Керування холестерином: високий рівень холестерину може призвести до закупорки артерій, що підвищує ризик інсульту. Тому контроль рівня холестерину важливий для профілактики інсульту (наприклад дієта, застосування статинів).

Антитромбоцитарна терапія: для деяких осіб з високим ризиком інсульту, включаючи тих, хто має фібриляцію передсердь або вже переніс інсульт, лікар може рекомендувати прийом антитромбоцитарних препаратів, таких як АСК.

Антитромботична профілактика інсульту відіграє важливу роль у пацієнтів з підвищеним ризиком кардіогенної емболії, такої як фібриляція передсердь, відкрите овальне вікно, пролапс мітрального клапана, штучний клапан у лівих відділеннях серця та порушення скоротливості серця (наприклад аневризма лівого шлуночка). У таких випадках рекомендується тривала антитромботична терапія пероральними антикоагулянтами: аценокумарол, варфарин, інгібітор тромбіну (дабігатран) або інгібітор фактора Xa (ривароксабан, апіксабан, едоксабан).

Важливо розпочинати таке лікування протягом декількох або десятків днів після інсульту, залежно від його тяжкості. У разі ТІА лікування слід розпочинати негайно, при легкому інсульті — через 3–5 днів після появи симптомів, при інсульті середньої тяжкості — через 5–7 днів, а при тяжкому інсульті — через 2 тиж. Все це має відбуватися після виключення великого набряку та вторинної геморагічної трансформації за допомогою КТ.

У пацієнтів із хронічними захворюваннями малих мозкових судин, що виявляються мікрокрововиливами або гіперінтенсивними змінами білої речовини на МРТ-зображенні, пероральні антикоагулянти в більшості випадків не протипоказані, незважаючи на підвищений ризик геморагічних ускладнень. Якщо пероральні антикоагулянти протипоказані, застосовуються антитромбоцитарні препарати, хоча їх ефективність значно нижча.

Якщо пацієнт, який переніс ішемічний інсульт або ТІА, не стикається з підвищеним ризиком кардіогенної тромбоемболії і не приймає антикоагулянти за іншими медичними причинами, то рекомендується призначення антитромбоцитарного препарату. Це може бути АСК у дозі 75–300 мг 1 р/добу або комбінація АСК (25 мг 1 р/добу) та пролонгованого дипіридамолу 2 рази на добу. Якщо пацієнт не переносить АСК, замість неї можна призначати похідні тієнопіридину, наприклад, клопідогрель (75 мг 1 р/добу). При необхідності стоматологічних процедур пацієнти, які вже приймають АСК або антикоагулянти після інсульту, повинні продовжувати їх прийом.

Профілактика крововиливів: в осіб з високим ризиком геморагічного інсульту, наприклад з аневризмою або артеріовенозними мальформаціями, можуть бути рекомендовані хірургічні або ендоваскулярні процедури для запобігання крововиливу.

Ці стратегії можуть допомогти знизити ризик інсульту, але вони не гарантують повного запобігання йому.