Інтранаркозне пробудження

Інтранаркозне пробудження – це непередбачуване відновлення свідомості хворого, що під загальним наркозом, у ході хірургічного втручання. Основними ознаками є розширення зіниць, зниження температури тіла, зростання рівня артеріального тиску. За відсутності м’язової релаксації виникають мимовільні рухи кінцівок, спроби самостійного дихання. Діагностика на фоні застосування курареподібних засобів утруднена, анестезіолог орієнтується лише на реакцію зіниць, розширення яких може відбуватися з інших причин. Специфічне лікування включає збільшення дози наркозного препарату, використання комбінованої тотальної анестезії, зміна способу подання анестетика.

Інтранаркозне, або інтраопераційне, пробудження (ІП) – стан, при якому хворий, який перебуває під дією наркозних препаратів, приходить до тями. Зустрічається у 9-11% випадків нейролептанальгезії та у 0,1-0,7% випадків наркозу, проведеного із застосуванням сучасних інгаляційних анестетиків. Частота ускладнення підвищується при введенні курареподібних міорелаксантів. У дітей ІП розвивається у 5-7 разів частіше, ніж у дорослих. Відновлення свідомості в комплексі з чутливістю виникає в 1 випадку із 3 тисяч. Інші епізоди пробудження больовим синдромом не супроводжуються і нерідко не запам’ятовуються пацієнтом на свідомому рівні.

Причин пробудження остаточно не встановлено, оскільки не визначено точний механізм дії системних анестетиків. Існує кілька передбачуваних механізмів цього ускладнення, проте з допомогою неможливо пояснити всі випадки цього стану. За результатами досліджень, проведених з 1950 по 2005 рік, відновлення свідомості під час операції відбувається за наявності наступних факторів:

• Неякісні чи застарілі препарати. Інтранаркозне пробудження може виникати, якщо замість сучасних наркозних препаратів використовують застарілі засоби. Вплив діетилового ефіру в 5 разів слабший за ефект фторотану, сила дії циклопропану в 10 разів перевищує гіпнотичну здатність закису азоту. До цієї групи можна зарахувати і використання медикаменту за призначенням. Наприклад, ЗО не можна вживати як основний наркоз при об’ємних втручаннях.
• Недостатня доза. Дозування препаратів розраховуються за віком та вагою пацієнта. Неправильний добір дози призводить до раннього виходу із необхідного стану. Імовірність ІП підвищується не тільки при помилках у розрахунку підтримуючого наркозу, а й за недостатнього обсягу ліків, необхідних для забезпечення базисного стану. Вступний наркоз на ризик ІП не впливає.
• Індивідуальна реакція хворого. Організм деяких пацієнтів недостатньо чутливий до впливу анестезуючих засобів – медикаменти мають необхідний ефект на початковому етапі операції при суттєвому зменшенні загальної тривалості дії. Ризик подібних реакцій при використанні наркозних засобів та периферичних міорелаксантів підвищений у представників негроїдної раси.

Механізм розвитку ІП тісно пов’язаний із способом впливу гіпнотиків на організм. Згідно з сучасними уявленнями, молекули лікарського засобу фіксуються на мембрані нервових клітин, порушуючи процеси її деполяризації. Внаслідок цього припиняється передача імпульсу, зменшується больова чутливість. Основна наркозна дія досягається за рахунок гальмівного впливу препарату на ретикулярну формацію мозку і зниження її активуючого впливу на відділи, що лежать вище.

Інтранаркозне пробудження розвивається при ранній деактивації наркотизуючої субстанції або її недостатню кількість. Відновлюється передача імпульсів, відновлюється свідомість та больова чутливість. Психологічні переживання та біль стають причиною викиду стресових гормонів, формування характерної клінічної картини. Якщо чутливість повністю повертається, можливі системні порушення гемодинаміки, централізація кровообігу та інші ознаки шоку.

Патологія класифікується за кількома параметрами. Ускладнення поділяють за рівнем відновлення больової чутливості (з повним, неповним, відсутнім поверненням), тривалості перебігу (короткочасне за швидкого визначення, довготривале при недіагностованому ІП). Можливий поділ за глибиною залишкових явищ (вихід з III₂ до III₁ або ІІ стадії). Проте основним параметром, яким проводиться систематизація, є наявність чи відсутність постнаркозной пам’яті:

1. Відсутність спогадів. Інтранаркозна відновлення свідомості неповна, больового шоку не виникає, згодом хворий не пам’ятає про цей епізод. Про ІП у разі можна судити з наявності когнітивних порушень, змін у поведінці пацієнта після операції. Подібні явища частіше зустрічаються у дітей, більш схильних до впливу психологічного дистресу.
2. Постнаркозна пам’ять. Хворий точно описує події, що відбувалися під час операційної бригади. Практично завжди частково чи повністю відновлюється чутливість. Підвищується ризик розвитку больового шоку. Зустрічається у кілька разів рідше, ніж несвідоме пробудження з відсутністю спогадів.

Виявляється у формі ознак, що відповідають виходу пацієнта на попередні стадії наркозу. При III₂ стадії, у якій проводиться більшість операцій, очні яблука хворого нерухомі, реакція світ збережена, рогівковий рефлекс відсутня. М’язовий тонус знижений, дихання рівне, уповільнене, гемодинаміка стабільна. Можливе незначне зниження артеріального тиску. Шкіра нормального кольору, слизові оболонки вологі. Ознак токсичного впливу немає.

При виході в ІІІ₁ стадію спокійний сон зберігається. Відновлюється м’язовий тонус, деякі рефлекси. Очні яблука починають здійснювати уповільнені кругоподібні рухи. Відбувається невелике підвищення артеріального тиску. Гемодинаміка стабільна. Глибина лише на рівні III₁ дозволяє продовжувати операцію, якщо робота не має на увазі високотравматичних маніпуляцій. У ІІ стадії відбувається підвищення м’язового тонусу, збільшення АТ і частоти пульсу. Можлива поява неусвідомлених чи усвідомлених рухів кінцівками.

Суб’єктивні розповіді людей, які пережили інтранаркозне пробудження, свідчать, що хворий може чути розмови хірургів, розуміти, що відбувається навколо. Це причина психологічної травми. Її ймовірність підвищується, якщо під час роботи виникли ускладнення, про які хірурги говорили вголос. Стан розуму сплутане, приголомшене. Найбільш стресова ситуація формується, коли свідомість повертається до пацієнта, який перебуває під фармакологічною релаксацією і нездатному повідомити про проблему.

З використанням міорелаксантів зовнішні клінічні прояви відсутні. Курареподібні засоби блокують нервово-м’язову передачу, унеможливлюють самостійне дихання і рух. Подібні втручання проводять на тлі штучної вентиляції легень. Єдиним симптомом є реакція зіниць, можливі зміни гемодинаміки, присутні не завжди. При виході на другу стадію наркозу може відзначатися поява ознак самостійного дихання, які фіксуються апаратом ШВЛ. Однак у більшості випадків це закінчується повторним запровадженням медикаментів, що розслабляють мускулатуру.

До ускладнень, які може спричинити інтранаркозне пробудження, відносяться больовий шок і післяопераційна психологічна травма. Зміни з боку психіки виявляються у формі неприємних спогадів про епізод пробудження, кошмарні сновидіння, депресії. Відомі випадки, коли хворі робили суїцидальні спроби. Пацієнти потребують допомоги психотерапевта, здатного нівелювати значущість спогадів про операцію. Особливо яскраво наслідки виявляються у дітей, які мають високу чутливість і мають не до кінця сформовану психіку.

Больовий (травматичний) шок визначається за повного відновлення больової чутливості. При цьому нервові імпульси із зони ушкодження переподразнюють та виснажують ЦНС, сприяють розвитку процесів охоронного гальмування. Спостерігаються порушення гемодинаміки, і навіть централізація кровотоку, збої у роботі серця та інші симптоми шокового стану. Існує висока ймовірність загибелі пацієнта. Запобігти летальному исходу вдається при ранній діагностиці та визначенні причин порушень.

Інтранаркозне пробудження легко діагностується за клінічними ознаками, якщо хворому не вводилися міорелаксанти, для визначення виходу пацієнта із сонного стану додаткових досліджень не потрібно. За наявності медикаментозної релаксації визначення рівня свідомості утруднене. Виникнення реакції зіниць не вважається достовірною ознакою пробудження, оскільки це явище часто відзначається при гіпоксії, пов’язаній із недостатньою концентрацією кисню в дихальній суміші. Використовують такі об’єктивні методи діагностики:

• Електроенцефалографія. Здійснюється ЕЕГ з контролем біспектрального індексу (БІ), який є цифровим виразом результатів дослідження, що проводиться кожні 30 секунд. Показник менш ніж 40 підтверджує глибоку гіпнотичну стадію. Цифри в межах 45-60 свідчать про середню глибину пригнічення центральної нервової системи. БІ більше 60 говорить про недостатній рівень седації.
• Моніторинг. Проводиться постійно з використанням анестезіологічного монітора. На екран виводяться показники пульсу, артеріального тиску, сатурації, температури тіла. Ознакою виходу хворого з наркозу є збільшення ЧСС, підвищення артеріального тиску. Можливе деяке зниження температурних значень та сатурації. Якщо в анамнезі є ішемічна хвороба серця, з’являються ознаки ішемії міокарда, викликаної нападом стенокардії (депресія або елевація сегмента ST, негативний зубець T).

Основа лікування – збільшення дози анестетика, що дозволяє поглибити наркоз до рівня. Якщо вибрано масковий метод подання інгаляційного препарату, рекомендується провести інтубацію трахеї та перейти до ендотрахеального введення медикаменту. Це дозволить поліпшити всмоктування і підвищити концентрацію засобу в крові без збільшення кількості суміші, що подається. Для швидкого поглиблення сну можуть застосовуватись внутрішньовенні анестетики або тотальна внутрішньовенна анестезія з використанням комбінацій препаратів.

При розвитку шокових станів розпочинають протишокову терапію. Показано запровадження колоїдних розчинів, глюкокортикостероїдів, протеолітичних ферментів. Підтримання гемодинаміки на прийнятному рівні виробляють шляхом титрованої подачі амінів пресорних. Для боротьби з метаболічним ацидозом здійснюють інфузії 4% гідрокарбонату натрію. Продовжують ШВЛ із періодичним використанням 100% кисню для оксигенації тканин головного мозку. Обов’язковий контроль діурезу, показників гемодинаміки. З інтервалом 20-30 хвилин виконують забір крові для лабораторного визначення параметрів кислотно-лужної рівноваги.

Анальгезія із застосуванням морфіну та промедолу не показана, оскільки пацієнт перебуває у наркозі. Стадія повинна відповідати хірургічній III₁. Менш глибоке занурення призводить до відновлення чутливості та посилення ситуації, глибше – посилення гемодинамічної нестабільності. У важких випадках можливе виведення пацієнта у ІІ стадію з використанням наркотиків і продовжується ШВЛ. При шоку, що не купується, операцію припиняють, рану ушивають, хворого переводять в ОРИТ для усунення ускладнень.

Прогноз за своєчасної діагностики сприятливий. Інтранаркозне пробудження, визначене та усунене на ранніх етапах, не залишає спогадів і не призводить до негативних наслідків. Ситуація погіршується, якщо свідомість хворого встигає повністю відновитись. Це стає причиною появи негативних почуттів, психологічної травми. Найбільш важкі наслідки виникають у хворих з больовою чутливістю, що відновилася. Прогноз для життя несприятливий внаслідок травматичного шоку, що розвивається.

Профілактика повністю лягає на анестезіолога. Слід ретельно проводити збір анамнезу з огляду на наявність захворювань наркологічного профілю. Наркозалежні та алкозалежні пацієнти, а також курці тютюну потребують збільшення дози анестетика. Перед початком операції необхідно здійснити ретельний розрахунок дозування, перевірити справність наркозно-дихальної апаратури. Хворим із високим ризиком відновлення свідомості забезпечують умови для безперервної електроенцефалографії.