Інвагінація кишечника

Інвагінація кишечника – Це використання однієї ділянки кишечника в іншій з можливим розвитком непрохідності ШКТ. Основною ознакою патології є раптовий інтенсивний больовий синдром, який триває близько 5 хвилин і повторюється кожні 15-20 хвилин. Діагностика заснована на характерній клінічній картині, пальпації інвагінату у міжприступний період, даних УЗД органів черевної порожнини та рентгенологічної діагностики. Лікування може проводитися консервативно (розправлення інвагінату за допомогою балона Річардсона) або оперативно (лапаротомія з усуненням застосування кишечника).

Інвагінація кишечника – різновид кишкової непрохідності, що полягає у впровадженні одного сегмента кишечника у просвіт іншого. Найчастіше (у 90% випадків) це захворювання розвивається у дітей грудного віку, зазвичай у 5-7 місяців, у період введення прикормів. Поширеність патології становить 3-4 випадки на 1000 немовлят, причому частіше хворіють хлопчики.

Інвагінація кишечника, що виникає у дітей старшого віку, а також у дорослих завжди має механічні передумови. Факторами ризику розвитку патології є грудний вік, вірусні кишкові інфекції, що протікають з гіпертрофією пейєрових бляшок (часто спостерігається при ротавірусній та аденовірусній інфекції), нераціональне введення прикорму, чоловіча стать, обтяжений сімейний анамнез, а також погані побутові умови.

У більшості клінічних випадків не вдається з’ясувати конкретну причину розвитку інвагінації кишківника, тому захворювання вважається ідіопатичним. Усі причини цієї патології умовно поділяють на аліментарні та механічні. Провідна роль формуванні захворювання відводиться порушенню харчового режиму в дітей віком: несвоєчасному введенню прикорму, особливо у великих обсягах, наявності у раціоні занадто густої і грубої їжі. Патологія може бути ускладненням кишкових інфекцій (вірусних та бактеріальних), аліментарного гастроентериту, коліту, сторонніх тіл, туберкульозу кишечника або очеревини, ентероптозу та інших захворювань.

Механічними факторами, що призводять до впровадження однієї ділянки кишківника в іншу, є поліпи, дивертикул Меккеля, кісти кишківника; ектопічна підшлункова залоза; пухлини кишечника, у тому числі ліпоми, лімфоми; кишкова форма алергії; порушення моторики різного генезу; муковісцидоз; хірургічні втручання на органах шлунково-кишкового тракту та інші.

Незалежно від конкретної причини патологічного синдрому, патогенез завжди пов’язаний із порушеннями перистальтики кишечника. Більшість гастроентерологів та абдомінальних хірургів в даний час схиляються до єдиної думки, що патофізіологічною основою інвагінації кишечника в дитячому віці є тимчасова зміна перистальтики з формуванням ділянок спастичних скорочень, що сприяють утворенню інвагінатів.

Вживання грубої їжі провокує судомні скорочення гладкої мускулатури кишечника з допомогою його ділянок, а дискоординація моторики посилює патологічний процес. Інвагінація призводить до непрохідності кишківника, розвивається набряк тканин, лімфостаз, венозний стаз. Артеріальна ішемія є причиною некротичних змін кишкової стінки та кровотечі із ШКТ. За відсутності своєчасного адекватного лікування можлива перфорація кишечника та розвиток перитоніту.

Залежно від причини розвитку виділяють первинну (видимий етіологічний фактор відсутня) та вторинну (є попереднє ураження кишечника: пухлина, поліпи та інше) інвагінацію. По локалізації патологічного процесу розрізняють тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову, тонкокишково-шлункову, а також інвагінацію петель кишечника через нориці або стоми.

Інвагінація, що відбувається за напрямом перистальтичних хвиль, визначається як ізоперистальтична або низхідна; якщо відбувається використання у зворотному напрямку – розвивається антиперистальтична, чи висхідна інвагінація кишечника. Впровадження кишки може бути одиничним і множинним (є кілька інвагінатів), простий (3-циліндровий інвагінат) або складною (5-, 7-циліндрові інвагінати).

Виділяють три варіанти перебігу патологічного процесу. Гостра інвагінація (зустрічається в 95% випадків) є декомпенсацією моторики кишечника, що виникає внаслідок різних факторів; може завершитись некрозом ділянки кишки. Рецидивна форма часто виникає у дітей внаслідок морфологічної та функціональної незрілості кишечника; може бути ранньою (у перші 3 доби після розправлення) і пізньою (неодноразово повторюється в пізніші терміни). Хронічний варіант течії характеризується тривалим захворюванням з неінтенсивними симптомами непрохідності кишечника.

Окремою формою є абортивна або саморозправна інвагінація, яка протікає з компенсованим розладом функцій кишечника, типовими симптомами гострої інвагінації, переважно реєструється у пацієнтів, які госпіталізовані в ранні терміни від початку захворювання.

Основною ознакою захворювання є виражений больовий синдром. Біль у животі на початку захворювання може бути приступоподібним з інтервалами від десяти до тридцяти хвилин. Під час больового нападу дитина неспокійна, підтискає ноги до живота, кричить, плаче, шкірні покриви можуть бути блідими, вкритими холодним потом. Маля може відмовлятися від грудей, соски. Напад починається завжди раптово і так само раптово припиняється.

Тривалість болю зазвичай становить близько п’яти хвилин, через п’ятнадцять – двадцять хвилин напади повторюються (це відповідає хвилі перистальтичних скорочень кишечника). У міжприступний період дитина поводиться зазвичай, спокійно грає, а після вираженого болю може бути загальмованою, стомленою. Характерною особливістю інвагінації кишечника є те, що живіт при пальпації м’який і трохи болючий (до настання некротичних змін).

У деяких випадках спостерігається діарея, здуття живота. На початкових стадіях можливе блювання залишками їжі, при формуванні непрохідності кишечника – каловими масами. Через кілька годин від початку інвагінації з’являється домішка крові в калі – випорожнення набувають вигляду «малинового желе».

Інвагінація кишечника у дітей практично завжди протікає в гострій формі, у дорослих може спостерігатися підгострий і хронічний перебіг. Гостра форма зазвичай розвивається при тонкокишковій інвагінації, оскільки в цьому випадку швидко формується непрохідність кишківника. Підгостра форма більш характерна для товстокишкової інвагінації – через більший діаметр кишечника непрохідність може не сформуватися. Товстокишкова інвагінація характеризується менш вираженою симптоматикою, больовий синдром менш інтенсивний.

При типовому перебігу діагностика інвагінації кишечника не викликає складнощів. Консультація абдомінального хірурга дозволяє запідозрити захворювання та визначити характерні ознаки. При пальпації живота в міжприступний період визначається м’якоеластичне утворення, частіше локалізоване в правій здухвинній ділянці, дещо болісне. У пізні терміни (через 24 години від початку захворювання) пальпація інвагінату скрутна у зв’язку з розвитком атонії кишечника. При ілеоцекальній інвагінації визначається симптом Данса – западіння правої клубової області. При низькому розташуванні інвагінату можлива його пальпація при ректальному дослідженні і навіть випадання.

Для візуалізації інвагінату проводиться УЗД черевної порожнини: визначається гіпоехогенне утворення з ділянкою гіперехогенності у центральній частині. Також може застосовуватися ультразвукова доплерографія з метою оцінки кровотоку в судинах брижі. Оглядова рентгенографія черевної порожнини має меншу чутливість при виявленні інвагінату, але застосовується як скринінговий метод дослідження при гострому болі в животі з метою виключення перфорації, обструкції.

Рентгенологічні ознаки можуть бути дуже різноманітними: аномальний розподіл газів, наявність рівнів рідини, розширення петель кишечника, порожні ділянки кишечника в області інвагінату, а також кільцеподібні ділянки затемнення, що чергуються, і просвітлення. Більш інформативна рентгенографія з контрастуванням: визначається перешкода на шляху контрасту у вигляді півкола або розподіл барію кільцями, що нашаровуються. З метою з’ясування механічних причин розвитку патології можна використовувати комп’ютерна томографія.

При тяжкому перебігу інвагінації з формуванням некрозу кишечнику визначаються симптоми кишкової кровотечі, а також гіповолемії (сухість шкіри, зниження артеріального тиску, олігурія). При лабораторних дослідженнях специфічні ознаки виявляються. У загальному аналізі крові при перфорації та перитоніті можливий лейкоцитоз, при гіповолемії – ознаки гемоконцентрації. Біохімічний аналіз крові залишається без змін. У копрограмі (аналізі калу) при ішемії ділянки кишечника визначається кров та слиз.

Лікування пацієнтів проводиться у стаціонарі. При ідіопатичній інвагінації у дітей віком 3-36 місяців, у разі ранньої госпіталізації та відсутності ускладнень, можливе консервативне лікування. Це допустимо, якщо від початку захворювання минуло не більше десяти годин. У такому разі під час діагностичної рентгенографії проводяться лікувальні заходи: здійснюється нагнітання повітря в кишечник за допомогою балона Річардсона до повного розправлення інвагінату. Далі для відведення повітря встановлюється газовідвідна трубка.

Після процедури продовжується спостереження у стаціонарних умовах відділення абдомінальної хірургії. Обов’язково проводиться контрольне рентгенконтрастне дослідження. При своєчасному зверненні по медичну допомогу консервативне лікування ефективне у 60% випадків. В рамках медикаментозного лікування інвагінації кишківника проводиться антибіотикотерапія, інфузійна терапія.

Якщо від початку вираженої симптоматики пройшло більше десяти годин, а також за наявності нейтрофільного лейкоцитозу у загальному аналізі крові, неефективності консервативного лікування, ознаках вираженої кишкової кровотечі, зневодненні понад 5% проводиться хірургічне лікування шляхом лапаротомії. Здійснюється усунення інвагінації, оцінюється життєздатність кишечника, при необхідності його частина підлягає резекції.

При своєчасній госпіталізації пацієнта та проведенні адекватного лікування прогноз сприятливий. Можливий розвиток таких ускладнень, як рецидивування інвагінації, перфорація кишечника з розвитком перитоніту, формування внутрішніх гриж та спайок після оперативного лікування. Профілактика полягає у своєчасному правильному введенні прикорму (не раніше 6 місяців, з поступовим введенням нових страв та плавним збільшенням обсягів їжі, приготуванні для прикорму гомогенних страв), лікуванні новоутворень кишечнику.