Інвазивний аспергільоз легень

Інвазивний аспергільоз легень – це ураження органів дихання пліснявими грибами роду Aspergillus, для якого характерне поширення інфекції через епітеліальний бар’єр та ангіоінвазію. Захворювання протікає за типом важкої рефрактерної до антибіотиків пневмонії з підвищенням температури до високих цифр, кашлем, кровохарканням та болями у грудній клітці. Діагноз виставляється на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, даних бронхоскопії, КТ легень, виявлення аспергіл лабораторними методами мокротиння та (або) лаважної рідини. Лікування включає антифункційні препарати, імуномодулятори, хірургічну резекцію уражених тканин.

Інвазивний аспергільоз легень зазвичай виникає у осіб з вираженими імунними порушеннями і протікає у гострій чи хронічній формі. Протягом останніх 20 років спостерігається стійка тенденція до зростання захворюваності на дану форму мікозу. Кількість діагностованих випадків за цей час збільшилася приблизно на 15%. За частотою розвитку інвазивний аспергільоз займає перше місце серед усіх агресивних мікотичних уражень легень. Захворює до 40% пацієнтів з первинними імунодефіцитами, до 30% реципієнтів різних органів та тканин, до 25% хворих на гемобластози, близько 4% ВІЛ-інфікованих. Летальність серед імуноскомпроментованих пацієнтів із цією патологією становить 50% і вище.

Інвазивний легеневий аспергільоз спостерігається при попаданні в дихальну систему спор цвілевих грибів роду Aspergillus. Існує 15 видів аспергілл, здатних викликати захворювання у разі певних передумов. Умовно патогенні гриби є повсюдно поширеними сапрофітами, мешкають у ґрунті, воді. Суперечки аспергілл разом з частинками пилу у великій кількості піднімаються у повітря. Людина заражається аерогенним шляхом. Більшість інфікованих патологія не розвивається завдяки бар’єрним функцій організму. До факторів ризику виникнення інвазивної форми хвороби належать:

• Порушення функцій імунокомпетентних клітин. Відбувається при значному зменшенні кількості нейтрофілів та (або) альвеолярних макрофагів або зниженні їхньої фагоцитарної активності. Нейтропенія є при ряді гемобластозів, підготовці до трансплантації органів і гемопоетичних клітин, реакції «трансплантат проти господаря». Порушення функції імунних клітин відзначається при хронічній гранульоматозній хворобі, прогресуванні СНІДу, масивній та тривалій терапії кортикостероїдами.
• Хронічні захворювання легень. Інвазивний аспергільоз нерідко виявляється у пацієнтів, які страждають на хронічну легеневу патологію. Фахівці у сфері пульмонології та інфектології передбачають локальне зниження Т-клітинного імунітету у таких хворих на фоні тривалого застосування інгаляційних кортикостероїдів. Виникненню хвороби сприяє порушення мукоциліарного кліренсу, зміна архітектоніки бронхолегеневої системи, часті госпіталізації.
• Тяжкий стан хворого. Інвазивний варіант перебігу респіраторного мікозу все частіше виявляється у тяжких пацієнтів відділень інтенсивної терапії за відсутності у них нейтропенії та хронічних патологій органів дихання. Найчастіше аспергільоз діагностується при печінковій недостатності, цукровому діабеті та великих опіках.

При вдиханні спір аспергіл здоровою людиною більшість їх видаляється з респіраторного тракту завдяки роботі мукоциліарної системи. Інші знищуються та поглинаються клітинами імунного захисту. Ушкодження слизової оболонки бронхів призводять до колонізації повітроносних шляхів мікроміцетами. Через абсолютне зниження кількості альвеолярних макрофагів і нейтрофілів не здійснюється кілінг і фагоцитоз мікроміцетів. Суперечки грибів безконтрольно проростають. Гіфи аспергілл можуть пошкоджувати судинний ендотелій, викликаючи артеріальні та венозні тромбози, легеневі кровотечі. Подальше поширення інфекції відбувається гематогенним шляхом і призводить до дисемінації процесу.

Інвазивний аспергільоз легень включає всі форми мікотичного ураження респіраторного тракту з проростанням його епітелію гіфами грибів. Розподіл на легеневу інвазію та аспергільоз дихальних шляхів є умовним через швидке поширення патології. Ізольований процес в області трахеї та бронхів можливий лише при хронічному перебігу хвороби та локальному ураженні ділянки трахеобронхіального дерева. Лікувально-діагностичне значення має поділ мікозу на гостру та хронічну форми. Розрізняють такі варіанти інвазивного легеневого аспергільозу:

• Гострий інвазивний. Характеризується неспецифічними симптомами легеневого запалення, за течією нагадує важку пневмонію чи інфаркт легені.
• Хронічний некротичний. Є повільно прогресуючим процесом. Приводить до утворення порожнин розпаду у легеневій паренхімі.

Патогномонічні ознаки гострого варіанта перебігу хвороби відсутні. Першими симптомами легеневого аспергільозу є підвищення температури тіла та сухий непродуктивний кашель. Лихоманка супроводжується повторними ознобами, зливними нічними потами. Температура піднімається до фебрильних та гіпертермічних значень. Її крива нерідко носить неправильний характер із ранковими підйомами та вечірнім зниженням до субфебрильних чи нормальних цифр. У пацієнтів, які отримують кортикостероїди, температурна реакція виражена слабкіше. Гарячковий стан зберігається протягом 7 і більше днів, незважаючи на антибактеріальну терапію, що проводиться.

Кашель поступово стає продуктивним. Відокремлюється сіро-зелене мокротиння. При проростанні легеневих судин гіфами грибів у ній утворюється домішка крові. Зазвичай спостерігається помірне кровохаркання, рідко – масивна легенева кровотеча. Дифузна поразка респіраторної системи та аспергільозний трахеобронхіт супроводжуються задишкою змішаного характеру. Іноді пацієнтів турбують досить інтенсивні плевральні болі, що посилюються при глибокому диханні.

Інша форма інвазивного процесу – хронічний некротичний аспергільоз легень – протікає мляво, іноді безсимптомно. Протягом кількох місяців виявляється субфебрилітет чи помірна лихоманка. Відзначається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, помітне схуднення. Хворі скаржаться на постійний продуктивний кашель. У харкотинні присутні сіро-зелені грудочки, що містять аспергіли. Часто спостерігається кровохаркання.

Інвазивний аспергільоз респіраторного тракту, поширюючись гематогенним шляхом, викликає ураження центральної нервової системи, органів черевної порожнини, серця, щитовидної залози та селезінки. Дисемінований процес може протікати на кшталт мікотичної септицемії. Ангіоінвазія нерідко призводить до розвитку масивних легеневих кровотеч та судинних тромбозів, що є причиною інфарктів легені та міокарда. Летальність при ускладненнях легеневого аспергільозу становить 50-90%.

Своєчасне виявлення інвазії аспергілл дозволяє підвищити виживання пацієнтів. Діагностика захворювання скрутна через відсутність патогномонічних симптомів і подібність клінічної картини з іншими важкими хворобами легень. Хворі з підозрою на інвазивний аспергільоз органів дихання обстежуються у пульмонолога та інфекціоніста. При збиранні анамнезу обов’язково враховується наявність факторів ризику та відповідь організму на лікування антибіотиками. Фізикальне дослідження малоінформативно. Визначаються такі неспецифічні ознаки ураження бронхолегеневої системи, як сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою:

• Рентгенографії. На рентгенограмах інвазивний аспергільоз виявляється із запізненням, тому рекомендується проведення комп’ютерної томографії з високою роздільною здатністю. Протягом першого тижня хвороби на КТ легень визначаються множинні вузли з характерним віночком (симптом гало). Пізніше в результаті некрозу в інфільтраті утворюється зона просвітлення у вигляді півмісяця (симптом меніска).
• бронхоскопії. При проведенні бронхоскопії у пацієнтів з аспергільозним трахеобронхітом відзначаються зміни слизової оболонки у вигляді виразок або плівкових нальотів. Іноді виявляються множинні ендобронхіальні вузлики. Діагностичне значення мають гістологічне та цитологічне дослідження вузлів.
• Біопсії. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу легень вважається золотим стандартом діагностики цієї форми мікозу. Наявність перегородок і міцелію, що гілкується під гострим кутом, а також виділення культури аспергілл з легеневої тканини є достовірними критеріями хвороби.
• Лабораторні методи. Плісневі гриби визначаються при мікроскопії мокротиння та промивних вод бронхів. Посів біологічних рідин на живильні середовища дає зростання культури протягом 3-5 днів. Антиген аспергілл – галактоманнан виявляється у сироватці крові методом імуноферментного аналізу за кілька днів до появи клініко-рентгенологічних ознак хвороби. У ряді європейських країн галактоманнановий тест застосовується у хворих на гемобластози з метою виявлення інвазивного росту грибів на доклінічному етапі. Недоліком дослідження є нерідкі хибнопозитивні реакції через низьку видову специфічність і всмоктування антигену в кров із продуктів харчування.

При підозрі на інвазивний мікоз легень лікування має бути розпочато негайно. Як етіотропні лікарські засоби використовуються антимікотики широкого спектра дії. До цієї групи препаратів належать тріазоли, полієни та ехінокандини. Можливе застосування комбінації з двох антифункційних препаратів, що належать до різних класів. Для коригування функцій імунної системи призначаються імуномодулятори. При вираженій нейтропенії здійснюється трансфузія гранулоцитів. Аспергільоз легень з інвазивним зростанням не завжди підлягає хірургічному лікуванню. p align=”justify”> Резекція паренхіми виконується при ризику проростання міцелієм грибів великих судин і перикарда, для зменшення об’єму грибних мас перед призначенням препаратів, що ведуть до імуносупресії.

Прогноз при інвазивному аспергільозі дихальної системи завжди серйозний. Летальний результат настає у 50% хворих із нейтропенією. Смертність від мікозу серед реципієнтів кісткового мозку сягає 90%. Рано (до 10 днів від початку хвороби) розпочате лікування забезпечує одужання приблизно у 60% пацієнтів. Щодо первинної профілактики проводяться експериментальні клінічні дослідження, але превентивні заходи поки що розроблені недостатньо. Для запобігання рецидиву захворювання у людей із факторами ризику успішно застосовуються антимікотики полієнового або триазолового ряду, імуномодулятори. З метою попередження госпітального інфікування аспергільозом палати пацієнтів із груп ризику оснащуються припливно-витяжною вентиляцією та системою фільтрації повітря, надійно ізолюються на час проведення ремонтних робіт. Кількість аспергіл у повітрі таких приміщень не повинна перевищувати встановлених норм.