Інвазивний кандидоз

Інвазивний кандидоз – це генералізована грибкова інфекція, при якій спостерігається кандидемія та ураження внутрішніх органів грибами роду Кандіда. До половини випадків захворювання викликано збудником C. albicans, у трійці найпоширеніших патогенів знаходяться C. parapsilosis та C. glabrata. Клінічні прояви хвороби визначаються локалізацією вогнища інфекції та ступенем імунної відповіді. Для діагностики призначають серологічні та культуральні дослідження крові, інструментальні методи візуалізації. Лікування потребує індивідуального підбору протигрибкових препаратів.

Інвазивний кандидоз вважається однією з найпоширеніших інфекцій серед госпіталізованих пацієнтів. Щорічно реєструється понад 250000 випадків, причому експерти впевнені, що справжня зустрічальність інфекції набагато вища. Захворювання частіше розвивається у новонароджених та людей похилого віку. Висока поширеність, несприятливий прогноз та складність своєчасної ідентифікації кандидозу змушують фахівців шукати нові шляхи діагностики та лікування хвороби.

Збудник захворювання – гриби роду Candida, які належать до сімейства Сахароміцети, класу Аскоміцети. Відомо більше 20 патогенних для людини видів, проте до 90% випадків інвазивного кандидозу провокують лише 5 з них: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis та C. krusei. Лідируюче місце в Росії продовжує займати C. albicans (48%), часто зустрічаються збудники C. parapsilosis (17%) та C. glabrata (14%).

Основним фактором ризику інвазивного кандидозу є імунна недостатність, оскільки всі ланки імунітету беруть участь у боротьбі з грибковою інфекцією. Захворювання переважно зустрічається серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії, причому вік хворого до 1 року і старше 65 років різко підвищує ймовірність грибкової інфекції. Виділяють та інші фактори ризику:

• Пересаджування внутрішніх органів. Перед кандидозу припадає понад 53% всіх інвазивних мікозів, які розвиваються у пацієнтів після трансплантації. Найбільший ризик має пересадка тонкого кишечника, підшлункової залози та печінки. Грибкова інфекція розвивається у 3-4% хворих із трансплантованим серцем, нирками, легенями.
• Постановка катетера. Центральний венозний катетер є оптимальними вхідними воротами для грибкових збудників. У його просвіті формуються біоплівки з грибів Кандида, які викликають катетер-асоційовану кандидемію. Патологія частіше зустрічається у новонароджених та викликана видом C. parapsilosis.
• Антибіотикотерапія. Протимікробні препарати широкого спектра дії пригнічують корисну мікрофлору кишечника, підвищують грибкову контамінацію ШКТ. Найбільш небезпечними визнані цефалоспорини ІІІ покоління, які у 2 рази збільшують ризик розвитку мікозів.
• Онкопатологія. Найбільшого ризику наражаються пацієнти з гемобластозами, у яких відзначається виражена нейтропенія, порушення вироблення імуноглобулінів та патології системи комплементу. На пізніх стадіях солідних пухлин також зростає можливість інвазивного кандидозу.

Більшість випадків пов’язані з ендогенним шляхом передачі інфекції: проникненням грибів через слизові оболонки шлунково-кишкового тракту чи через пошкоджені порожнисті органи черевної порожнини. Зараженню сприяє збільшення грибкового навантаження у кишечнику на фоні антибіотикотерапії. Рідше спостерігається екзогенне інфікування при інвазивних медичних маніпуляціях (постановка катетера, парентеральне харчування, хірургічне втручання).

Після проникнення грибів Кандида у кровоносну систему розвивається кандидемія, що зумовлює гематогенне поширення збудника та формування вогнищ у внутрішніх органах. Основним механізмом тканинної інвазії є здатність до утворення псевдоміцелію, що перешкоджає поглинанню грибів макрофагами. До факторів патогенності належать ферменти (аспартилпротеїнази, фосфоліпази), фенотипічну нестабільність.

У третини пацієнтів спостерігається кандидемія без органічних патологій внутрішніх органів, яка має специфічних ознак. Основним симптомом приєднання грибкової інвазії є різке підвищення температури на фоні антибіотикотерапії. Гарячка часто має хвилеподібну течію. При глибокому імунодефіциті прояви системного запального процесу стерті або відсутні.

При залученні до внутрішніх органів клінічна картина різноманітна. Поразка органів черевної порожнини проявляється класичними ознаками перитоніту: різкі болі по всьому животу, напруга м’язів передньої черевної стінки, багаторазова нудота та блювання. Інфікування сечових шляхів супроводжується кандидозним циститом та пієлонефритом. Приватною ознакою інфекції є пневмонія, яка протікає без особливостей.

При встановленні лікворних шунтів та інших інвазивних нейрохірургічних маніпуляціях можливе ураження ЦНС. Інвазія грибами Кандида найчастіше проявляється менінгітом з підгострою течією. При запаленні мозкових оболонок виникає сильний біль голови, тривала лихоманка, світлобоязнь. Відмінністю грибкового менінгіту вважається відсутність ригідності потиличних м’язів.

Поразка тканин серця розвивається у пацієнтів після встановлення штучних клапанів. Клінічні прояви маніфестують протягом двох місяців після операції. Хворі страждають від лихоманки, задишки, болю в серці. Швидко приєднуються ознаки серцевої недостатності, гепатоспленомегалія, вузлики Ослера. Є ризик залучення опорно-рухового апарату з розвитком кандидозного артриту та остеомієліту.

Інвазивний кандидоз у немовлят характеризується класичною картиною неонатального сепсису. Виникає загальмованість, відмова від годівлі, задишка з епізодами апное. Характерна серцево-судинна нестабільність, затяжна жовтяниця. Фебрильна лихоманка спостерігається лише у 50% випадків, причому до 40% пацієнтів мають фізіологічну норму лейкоцитів крові.

Незважаючи на досягнення практичної інфектології, летальність при інвазивному кандидозі залишається стабільно високою. У дорослих рівень смертності становить 40%, серед імунокомпрометованих хворих може досягати 50-70%. Сумарна дитяча смертність при інвазивній формі кандидозу варіює не більше 37-44%, неонатальна – 43-54%. Прогностично несприятливим фактором є затримка ідентифікації збудника на 48 годин і більше.

Життєзагрозливі наслідки інвазивного кандидозу в основному пов’язані із септичним шоком та поліорганною недостатністю. Причинами смерті виступають критичні ураження головного мозку, серцево-легеневої системи та нирок. Велику небезпеку становлять коагулопатії, тромбоемболії, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ).

Оскільки інвазивний кандидоз в основному розвивається у госпіталізованих хворих, обстеження проводить лікар разом з реаніматологом та інфекціоністом. Велике значення надають збору анамнезу, з’ясування імунного статусу, аналізу поточної схеми фармакотерапії. При огляді визначаються ознаки системного запалення та поліорганної недостатності. Для підтвердження діагнозу призначаються такі методи:

• Визначення поверхневого антигену Candida. Наявність в аналізі маннану та антиманнанових антитіл специфічна для кандидозної інфекції. Позитивні результати на 5-6 днів випереджають відповідь при сівбі гемокультури, що мають важливе значення для своєчасного старту терапії. Чутливість та специфічність методу становлять 80-85%.
• Вивчення гемокультури. Виявлення грибів Кандида у зразках крові, взятих із трьох різних вен, є достовірною ознакою інвазивного кандидозу. Такий метод потребує тривалого часу та дає позитивні результати лише у 75% пацієнтів, тому він не підходить для ранньої діагностики.
• Інструментальна візуалізація. Для виявлення вогнищ кандидозної інфекції використовують ультразвукове дослідження, чреспищеводную ехокардіографію, комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. Підтвердити грибкову етіологію запальних осередків вдається шляхом аналізу біоптатів.
• Прогностичні шкали. Поставити точний діагноз допомагає шкала «Кандида» та прогностичне правило, представлене у Російських клінічних рекомендаціях. Для визначення індивідуального ризику використовують індекс колонізації Candida.

Диференційна діагностика

Зважаючи на відсутність патогномонічних проявів, при постановці діагнозу виключають бактеріальний сепсис, генералізовану герпетичну інфекцію, аспіраційну та вентилятор-асоційовану пневмонію. Диференціальну діагностику проводять з малярією, системним червоним вовчаком, васкулітами. У новонароджених слід виключити респіраторний дистрес-синдром.

Основу лікування становить тривале парентеральне введення протигрибкових препаратів. Ліки призначають емпірично до одержання результатів посіву крові, попередньо взявши біоматеріал для мікробіологічної діагностики. При виборі препарату для лікування кандидозу звертають увагу на імунний статус пацієнта, наявність та характер супутніх захворювань, анамнестичні дані про грибкові інфекції.

Стандартні протоколи терапії включають препарати групи полієнових антибіотиків, азолових антимікотиків, ехінокандинів. Клінічна відповідь на лікування розвивається протягом 3 днів. За його відсутності необхідний перегляд режиму дозування або їх заміна антимікотиків. Критерієм завершення антимікотичної терапії є негативні посіви крові протягом 14 діб.

Фармакотерапія інвазивного кандидозу поєднується із лікуванням основного захворювання. Значні зусилля докладають для нормалізації імунного статусу, якщо це можливо. Для унеможливлення повторного інфікування грибками проводять заміну катетерів. При тяжкому імунодефіциті, стані після трансплантації кісткового мозку або внутрішніх органів пацієнти проходять лікування у стерильному боксі.

У пацієнтів із збереженими функціями імунної системи, яким вчасно розпочато терапію антимікотиками, вдається досягти повного одужання. При імунодефіциті та тяжкому соматичному статусі прогноз залишається сумнівним навіть за ранньої та комплексної медичної допомоги. Для профілактики інвазивного кандидозу пацієнтам із групи високого ризику рекомендовано прийом флуконазолу у стандартному дозуванні.