Ішемічна контрактура Фолькмана

Ішемічна контрактура Фолькмана – це згинальна контрактура кисті та пальців, що виникла на тлі здавлення м’язів при травмі. Виявляється кігтеподібною деформацією з обмеженням активного та пасивного розгинання. Діагностується на підставі анамнезу, клінічної картини, даних рентгенографії, електрофізіологічних методик, УЗД периферичних нервів. На ранніх стадіях проводяться консервативні та оперативні заходи для усунення здавлення м’язів. Надалі застосовуються медикаментозні та фізіотерапевтичні відновлювальні методики, виконуються хірургічні втручання.

Ішемічна контрактура Фолькмана – досить рідкісне ускладнення травматичних ушкоджень верхніх кінцівок. Вперше була описана в 1881 німецьким хірургом Ріхардом фон Фолькманом, який пов’язував розвиток контрактури зі стисненням занадто тугою гіпсовою пов’язкою. Зазвичай ускладнює надмищелкові переломи плеча, рідше передпліччя. Діагностується у 0,5% випадків відповідних травм. Як правило, страждають пацієнти дитячого віку. У хлопчиків переломи верхніх кінцівок трапляються вдвічі частіше, ніж у дівчаток, що пояснює вищу поширеність патології в осіб чоловічої статі.

Безпосередньою причиною контрактури Фолькмана є ішемічне пошкодження нервової та м’язової тканини за суттєвого обмеження, але не повного припинення кровотоку в дистальній частині кінцівки. Погіршення кровопостачання нервів та м’язів виникає при міофасціальному компартмент-синдромі, який характеризується підвищенням тиску у фасціальному футлярі на фоні набряку. Виділяють дві групи факторів, що провокують здавлення тканин при травмі:

• Внутрішні. Поживні судини здавлюються зміщеними допереду кістковими уламками, гематомами, набряковими тканинами. Перелічені обставини особливо значимі при масивному пошкодженні, складних переломах багатооскольчатих, пізньої репозиції.
• Зовнішні. При наростаючому набряку гіпсова пов’язка стає тісною, надлишковий тиск зсередини посилюється наростаючим тиском зовні. Мають значення ятрогенні фактори: передчасне накладення циркулярної пов’язки, відсутність контролю над станом руки в перші дні після травми.

Несприятливою причиною вважаються деякі варіанти взаємного розташування анатомічних структур руки. Найчастіше виникнення контрактури Фолькмана в дітей віком пояснюється віковими особливостями фізіологічної реакцію травму.

Здавлення тканин обумовлює порушення кровотоку в передпліччя та відділах, що знаходяться нижче. Недостатність локального кровообігу збільшується рефлекторним спазмом артеріальних судин. Рух крові в капілярах та дрібних венах сповільнюється, рідина виходить у міжклітинний простір, що призводить до збільшення набряку, подальшого прогресування недостатності кровообігу.

Необоротні зміни тканин у разі підвищення тиску в межфасциальном просторі до 30 мм рт. ст. розвиваються через 6-8 годин. Уражаються м’язи-згиначі, передній міжкістковий, ліктьовий, серединний нерви. Надалі перелічені структури піддаються дегенеративному переродженню, що у 60% випадків стає причиною стійкого порушення функцій кінцівки.

З урахуванням часу, що минув з погіршення кровообігу кінцівки, виділяють три стадії ішемічної контрактури Фолькмана:

• Гостра. Формується протягом кількох годин, зберігається кілька днів. Проявляється інтенсивним больовим синдромом, появою пружної контрактури.
• Реактивно-відновна. Триває до півроку. В результаті рубцевого переродження тканин кисть та пальці приймають вимушене положення. Можливе часткове відновлення функцій кінцівки.
• Резидуальна. період залишкових явищ. Характерне положення пальців та кисті зберігається. Виявляється виражена атрофія м’язів передпліччя.

Гостра стадія

Розвивається у першу добу або протягом декількох днів після травматичного ушкодження. Пацієнт скаржиться на наростаючий біль, який не усувається знеболюючими засобами. Больовий синдром посилюється при пальпації, спробі пасивних рухів пензлем та пальцями. Температура кінцівки поступово знижується. Виникають порушення чутливості. Під час огляду виявляється щільний блискучий набряк, блідість шкіри. Пульс на артеріях ослаблений.

Наявність болю, чутливості, пульсації та можливості активних рухів свідчить про можливу оборотність ішемічних явищ. При прогресуванні патології біль зменшується і зникає через загибель нервових закінчень. Чутливість повністю відсутня. Пульсація артерій не визначається. Виявляється пружна контрактура, активні рухи пальцями і пензлем стають неможливими.

Реактивно-відновна стадія

Хворий пред’являє скарги порушення функції. При огляді виявляється типова кігтеподібна деформація – кисть пронована (розгорнута долонею донизу), променево-зап’ястковий суглоб, міжфалангові суглоби перебувають у положенні згинання, п’ястково-фалангові – у положенні розгинання. При спробі пасивного випрямлення пальців згинання променево-зап’ясткового суглоба різко посилюється через укорочення сухожиль. Виявляються розлади чутливості, зумовлені дегенерацією нервів.

Резидуальна стадія

Об’єм відновлення функцій пензля залежить від тяжкості та тривалості стискання. Після завершення відновлювального періоду виявляються типові ішемічні контрактури різного ступеня виразності. Передпліччя зменшується в об’ємі через атрофію м’язів. Через ураження нервових стволів виникають трофічні порушення – шкіра стає тонкою, вологою, холодною, нігті шаруються, тріскаються.

Ішемічна контрактура Фолькмана зазвичай діагностується травматологами-ортопедами, які здійснюють лікування основної патології. Іноді пацієнти вперше звертаються до лікаря не відразу після травми, а на стадії розвитку ішемічної контрактури. У процесі діагностики використовують дані опитування, зовнішнього огляду, додаткових досліджень. План заходів включає:

• Збір анамнезу. Має особливе значення, якщо хворий не проходить лікування травми верхньої кінцівки. Лікар уточнює наявність епізоду травматичного ушкодження, час, що минув з травми, динаміку розвитку симптомів.
• Фізичне обстеження. Під час огляду фахівець виявляє характерні ознаки контрактури Фолькмана: щільний набряк, похолодання, послаблення пульсації, порушення чутливості.
• Неврологічний огляд. Дозволяє визначити локалізацію пошкодженого нерва, встановити вираженість порушень нервової провідності.
• Рентгенографія. Дає можливість підтвердити перелом при первинному зверненні, виключити вторинне зміщення як причину здавлення при лікуванні, що триває.
• Електрофізіологічні методики. Електроміографія та електронейроміографія призначаються на реактивно-відновлювальній та резидуальній стадіях для оцінки стану м’язів, повноцінності нервово-м’язової передачі.
• УЗД периферичного нерва. Застосовується на пізніх стадіях ішемічної контрактури визначення внутрішньої структури нервових стовбурів, виявлення ознак дегенерації.

Терапевтична тактика визначається стадією захворювання, вираженістю патологічних змін. Для корекції гострих явищ потрібна термінова госпіталізація у відділення травматології та ортопедії. Лікування пізніх стадій може здійснюватися амбулаторно, за умов травматологічного чи неврологічного стаціонару.

Лікування у гострій стадії

Негайно проводять заходи, створені задля усунення причин розладів кровопостачання. Гіпсову пов’язку розтинають або знімають. При зміщенні уламків виконують репозицію. Згинання в ліктьовому суглобі посилює порушення кровотоку, тому руку виводять у положення розгинання. Кінцівки надають високе становище. Використовують такі методи лікування:

• Медикаментозна терапія. Включає введення хімотрипсину та лідази для стимуляції розсмоктування гематоми, накладання компресів з гепарином та димексидом для зменшення набряку. Триває протягом 2-3 годин.
• Хірургічне втручання. Здійснюється за неефективності лікарської терапії. Зазвичай виконується апоневротомія зниження внутрішньофасциального тиску. Може знадобитися ревізія судин та нервів. При стійкому спазмі артерій показано періартеріальну симпатектомію.

У післяопераційному періоді руку фіксують гіпсовою шиною, призначають антибіотики, проводять перев’язки, здійснюють протинабрякову терапію. Застосовують фізіопроцедури, масаж та лікувальну гімнастику.

Лікування у реактивно-відновній стадії

Показано консервативні методики, спрямовані на мінімізацію дегенеративних змін м’язової та нервової тканини, відновлення м’язів та нервів. Використовуються:

• Медикаментозне лікування. Для поліпшення нервово-м’язової провідності призначають антихолінестеразні засоби (прозерин). Для стимуляції синтезу білків та розширення судин застосовують дибазол та аналоги. Рекомендують прийом медикаментів із незамінними кислотами (метіонін) та вітамінних комплексів.
• Фізіотерапія. Включає електростимуляцію м’язів для регенерації та покращення функцій уражених тканин. Показано електрофорез з йодидом калію, аплікації з озокеритом або парафіном.
• Функціональні методики. Обов’язковою частиною лікування є комплекси ЛФ, які можуть доповнюватися механотерапією. Фахівці відзначають лікувальний ефект масажу, накладання функціональних шин.

Лікування у резидуальній стадії

При тяжких обмеженнях рухів та ішемічних контрактурах середнього ступеня тяжкості потрібні хірургічні втручання. Операції проводять після інтенсивних консервативних заходів, спрямованих на максимальне відновлення функції м’язів та рухливості суглобів. Залежно від результатів лікування на попередніх стадіях вираженості патології здійснюють:

• Відновлення сухожиль. Застосовують спеціальні методики подовження сухожиль або виробляють пересадку сухожиль згиначів на місце розгиначів.
• Висічення рубцевих тканин. Найбільш поширеним втручанням цієї групи є невроліз периферичного нерва, який може доповнюватися поділом рубцевих зрощень м’язової та сухожильної тканини, висіченням ділянок сполучнотканинного переродження.
• Артродез променево-зап’ясткового суглоба. Показаний при неможливості відновлення функції, що передбачає фіксацію суглоба у функціонально вигідному положенні.

Після операції пацієнтам становлять індивідуальні реабілітаційні програми. Проводять фізіотерапевтичні процедури, призначають ЛФК та ​​масаж. Хворих спрямовують на санаторно-курортне лікування.

Прогноз при ішемічній контрактурі Фолькмана залежить від часу початку терапії та тяжкості патологічних змін у ураженій зоні. На ранній стадії більшість негативних наслідків вдається запобігти. Надалі можливості відновлення зменшуються, повного одужання не спостерігається, проте консервативна терапія та оперативні методики дозволяють суттєво покращити функцію кінцівки.

Профілактичні заходи включають ранню репозицію, правильну іммобілізацію та високе положення кінцівки. Гіпс слід циркулювати не раніше 5-6 діб від дня травми. Руку необхідно фіксувати під тупим кутом, щоб уникнути стискання артерій у ділянці ліктьового суглоба. При значному набряку показано госпіталізація та постійне спостереження.