Істміко-цервікальна недостатність

Істміко-цервікальна недостатність – Порушення, пов’язане з відкриттям шийки матки ще в процесі ембріогенезу, що призводить до мимовільного аборту або передчасного розродження. Клінічно дана патологія зазвичай ніяк не проявляється, іноді можлива поява незначного болю та почуття розпирання, виділення слизу з кров’ю. Для визначення патологічних змін та підтвердження діагнозу використовується ультразвукове сканування. Медична допомога полягає в установці у піхву кільця Мейєра (спеціального песарію) або хірургічному накладенні швів. Також показано медикаментозна терапія.

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) – патологія вагітності, що розвивається внаслідок ослаблення м’язового кільця, що знаходиться в зоні внутрішнього зіва і нездатного втримати плід та його оболонки. В акушерстві такий стан зустрічається у кожної десятої пацієнтки, що зазвичай виникає у другому триместрі, рідше діагностується після 28 тижнів вагітності. Небезпека істміко-цервікальної недостатності полягає у відсутності ранньої симптоматики при тому, що цей патологічний стан може призводити до загибелі плода на пізніх термінах або настання передчасних пологів. Якщо у жінки спостерігається звичне невиношування вагітності, приблизно у чверті клінічних випадків причиною такого стану є ІЦН.

При істміко-цервікальної недостатності спостерігається зниження м’язового тонусу з області внутрішнього зіва, що призводить до його поступового розкриття. В результаті частина плодових оболонок опускається у просвіт шийки матки. На даному етапі істміко-цервікальна недостатність становить реальну загрозу для дитини, тому що навіть незначне навантаження або активні рухи можуть спричинити порушення цілісності плодового міхура, наступні передчасні пологи або загибель плода. Крім цього, при ІЦН можливе занесення інфекції до плода, оскільки в статевих шляхах завжди є певна мікрофлора.

Етіологія істміко-цервікальної недостатності полягає у зниженні тонусу м’язових волокон, які формують матковий сфінктер. Його основна роль – підтримка шийки матки в закритому стані до настання родової діяльності. При істміко-цервікальної недостатності цей механізм порушується, що призводить до передчасного розкриття цервікального каналу. Найчастіше причиною ІЦН стають травматичні ушкодження шийки матки в анамнезі. Імовірність розвитку істміко-цервікальної недостатності підвищується у жінок, які перенесли пізні аборти, розриви, оперативні пологи (накладення акушерських щипців).

Істміко-цервікальна недостатність часто виникає після плодоруйнівних операцій, пологів у тазовому передлежанні та хірургічних втручань на шийці матки. Всі ці фактори зумовлюють травматизацію цервіксу і можливе порушення розташування м’язових волокон щодо один одного, що в результаті сприяє їх неспроможності. Також причиною істміко-цервікальної недостатності можуть стати вроджені аномалії, пов’язані з неправильною будовою органів репродуктивної системи вагітної жінки. Досить рідко зустрічається вроджена ІЦН, визначити яку можна навіть за відсутності зачаття – у разі у момент овуляції відзначатиметься розкриття шийного каналу більш як 0,8 див.

Істміко-цервікальна недостатність нерідко спостерігається на тлі гіперандрогенії – підвищеного вмісту чоловічих статевих гормонів у крові пацієнтки. Збільшення ймовірності розвитку патології відзначається при поєднанні проблеми з дефіцитом продукції прогестерону. Обтяжуючим фактором при істміко-цервікальній недостатності є багатоплідність. Поряд із підвищеним тиском на шийку матки у подібних випадках часто виявляється збільшення продукції гормону релаксину. З цієї причини истмико-цервикальная недостатність іноді діагностується у пацієнток, яким проводилася індукція овуляції гонадотропінами. Імовірність розвитку даної патології підвищується за наявності великого плоду, багатоводдя, присутності у пацієнтки шкідливих звичок, виконання важкої фізичної роботи в період виношування.

З урахуванням етіології можна виділити два види істміко-цервікальної недостатності:

• Травматична. Діагностується у пацієнток, в анамнезі яких присутні операції та інвазивні маніпуляції на цервікальному каналі, що спричинили утворення рубця. Останній складається із сполучнотканинних елементів, які не витримують підвищення навантаження при тиску плода на шийку матки. З цієї причини можлива травматична истмико-цервикальная недостатність в жінок із розривами в анамнезі. ІЦН цього виду проявляється переважно у 2-3 триместрі, коли вага вагітної матки стрімко підвищується.
• Функціональна. Зазвичай така істміко-цервікальна недостатність провокується розладом гормонального фону, що викликається гіперандрогенією або недостатньою продукцією прогестерону. Ця форма нерідко виникає після 11 тижня ембріогенезу, що зумовлено початком функціонування залоз внутрішньої секреції у плода. Ендокринні органи дитини продукують андрогени, які в сукупності з речовинами, що синтезуються в організмі жінки, призводять до послаблення м’язового тонусу та передчасного відкриття шийного каналу.

Клінічно істміко-цервікальна недостатність, як правило, не виявляється. За наявності симптомів ознаки патології залежить від терміну, у якому виникли зміни. У першому триместрі про істміко-цервікальну недостатність може свідчити кровомазання, яке не супроводжується болем, у поодиноких випадках поєднується з незначним дискомфортом. На пізніх етапах (після 18-20 тижнів ембріогенезу) ІЦН призводить до загибелі плода і, відповідно, викидня. Виникає кровомазання, можливий дискомфорт у попереку, животі.

Особливість істміко-цервікальної недостатності полягає в тому, що навіть при своєчасному відвідуванні акушера-гінеколога через відсутність явної симптоматики виявити патологічні зміни непросто. Зумовлено це тим, що рутинно під час кожної консультації об’єктивний гінекологічний огляд не здійснюється, щоб зменшити ймовірність занесення патогенної мікрофлори. Однак навіть у ході гінекологічного дослідження запідозрити прояви істміко-цервікальної недостатності вдається не завжди. Приводом щодо інструментальної діагностики може послужити надмірне розм’якшення чи зменшення довжини шийки. Саме ці симптоми часто вказують на істміко-цервікальну недостатність, що почалася.

УЗ-сканування – найінформативніший метод у виявленні істміко-цервікальної недостатності. Ознакою патології є скорочення шийки матки. У нормі цей показник варіює і залежить від етапу ембріогенезу: до 6 місяців вагітності він становить 3,5-4,5 см, на пізніх термінах – 3-3,5 см. При істміко-цервікальній недостатності зазначені параметри змінюються у менший бік. Про загрозу переривання або передчасної появи немовляти світ свідчить вкорочення каналу до 25 мм.

V-подібне відкриття шийки – характерна ознака істміко-цервікальної недостатності, яка спостерігається як у тих, що народжували, так і у пацієнтів, що не народжували. Виявити такий симптом вдається під час проведення ультразвукового моніторингу. Іноді підтвердження діагнозу під час сканування виконується проба з підвищенням навантаження – хвору просять покашлять чи трохи тиснуть на дно маткової порожнини. У пацієнток, що народжували, істміко-цервікальна недостатність іноді супроводжується збільшенням просвіту шийки на всьому протязі. Якщо жінка належить до групи ризику або має непрямі ознаки ІЦН, слід проводити моніторинг двічі на місяць.

При істміко-цервікальної недостатності показаний повний спокій. Важливо убезпечити вагітну жінку від негативних факторів: стресів, шкідливих умов праці, інтенсивних фізичних навантажень. Питання щодо умов подальшого ведення вагітності вирішує акушер-гінеколог з урахуванням стану пацієнтки та вираженості патологічних змін. Консервативна допомога при істміко-цервікальній недостатності передбачає встановлення у піхві кільця Мейєра, яке зменшує тиск плода на шийку матки. Процедуру рекомендується проводити в період ембріогенезу 28 тижнів та більше при незначному відкритті зіва.

Хірургічне втручання при істміко-цервікальній недостатності дозволяє з великою ймовірністю доносити немовля до потрібного терміну. Маніпуляція передбачає накладення на шию шва, що попереджає її передчасне відкриття. Операція здійснюється під наркозом, на її виконання необхідні такі умови: ознаки цілісності плодових оболонок і життєдіяльності плода, термін вагітності до 28 тижнів, відсутність патологічних виділень та інфекційних процесів з боку статевих органів. Шви та песарій при істміко-цервікальній недостатності видаляють після досягнення періоду ембріогенезу 37 тижнів, а також у разі настання пологів, розкриття плодового міхура, формування нориці або виникнення кровомазання.

У ході консервативної терапії та в післяопераційному періоді пацієнткам з істміко-цервікальною недостатністю призначаються антибактеріальні препарати, що дозволяють запобігти розвитку інфекції. Також показано використання спазмолітиків, при гіпертонусі матки – токолітиків. При функціональній формі істміко-цервікальної недостатності можуть додатково застосовуватися гормональні засоби. Розродження можливе через природні статеві шляхи.

Прогноз та профілактика істміко-цервікальної недостатності

При істміко-цервікальній недостатності жінка може доносити малюка до дати пологів. Через слабкий м’язовий сфінктер збільшується ризик стрімких пологів, за наявності ймовірності розвитку даного стану вагітних госпіталізують до акушерського відділення. Профілактика істміко-цервікальної недостатності передбачає своєчасне обстеження та лікування виявлених захворювань (особливо гормональних) ще на етапі планування зачаття. Після запліднення пацієнтка має нормалізувати режим праці та відпочинку. Важливо виключити стресові фактори, тяжку роботу. Фахівцям слід уважно стежити за станом жінки і якомога раніше визначити, чи входить вона до групи ризику розвитку ІЦН.