Юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки

Юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки – це патологія, при якій епіфіз повністю або частково відокремлюється від решти кістки в проекції паросткової зони. Виникає у пубертатному періоді на тлі ендокринних порушень. Рідше спостерігається при хронічній нирковій недостатності, після проведення радіотерапії або розвивається ідіопатично. Проявляється болями, що посилюються, до яких в подальшому приєднуються обмеження рухів, кульгавість і підвищена стомлюваність кінцівки. У результаті формується контрактура. Діагноз виставляється з урахуванням скарг, даних огляду та результатів рентгенографії. Лікування хірургічне – відкритий остеосинтез, остеотомія, ало-або аутопластика.

Юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки (ЮЕГБК) – досить рідкісне ортопедичне захворювання. Поширеність патології становить 4-5 випадків на 100 тис. Чоловік. Хлопчики страждають у півтора рази частіше за дівчаток. Перші прояви хвороби виявляються у дівчаток 11-12 років та хлопчиків – 13-14 років, виникають одночасно з ознаками статевого дозрівання, але в літературі є вказівки на можливість маніфестації хвороби у 5-7-річному віці. Поразка обох кульшових суглобів виявляється у 20% пацієнтів, друга нога залучається до процесу протягом 1 року.

Причини виникнення юнацького епіфізеолізу вивчені недостатньо. Виявлено достовірний зв’язок патології з гормональними розладами та спадковою схильністю. Вважається, що в основі етіології хвороби лежить дисбаланс між гормонами росту, що виділяються передньою часткою гіпофіза, та статевими гормонами у фазі пубертату. До факторів ризику формування юнацького епіфізеолізу входять:

Зрідка юнацький епіфізеоліз зустрічається у худих підлітків. Подібні випадки розглядаються як ідіопатичні, при застосуванні візуалізаційних методик виявляються локальні порушення мінерального обміну та погіршення кровообігу головки стегна. За даними дослідників, іноді захворювання провокується рентгенотерапією або хронічною нирковою недостатністю.

Порушення співвідношення між групами гормонів, що впливають на стан епіфізарної пластинки, підвищена маса тіла та певні анатомічні особливості стегнової кістки призводять до зісковзування епіфіза. Епіфіз повільно зміщується взад і вниз. Шийка стегна разом із нижнім відділом стегнової кістки позбавляється упору і розгортається назовні. Ступінь порушення функції кульшового суглоба безпосередньо залежить від вираженості усунення епіфізарної зони.

Виділяють 5 послідовних рентгенологічних етапів розвитку епіфізеолізу головки стегна:

• 1 стадія – Передслизування або предлистеза. Характеризується патологічними змінами паросткових зон епіфіза головки, апофізів великого та малого рожнів, гіперостозом верхньої частини шийки стегна.
• 2 стадія – Зміщення до межі толерантності суглоба. Відзначається хронічний перебіг, що супроводжується зміщенням епіфіза до 30°, зменшенням епіцервікального кута до 60°.
• 3 стадія – Зміщення за межі толерантності суглоба. Хронічне зміщення прогресує, головка зміщується ззаду на 30 ° і більше, епіцервікальний кут становить менше 60 °, шийно-діафізарний – менше 120 °.
• 4 стадія – гострого усунення епіфіза. Головка повністю відокремлюється від шийки, кут між діафізом та шийкою становить 90-75°, на знімках визначається лінія перелому, ранні ознаки зрощення між шийкою та головкою зі збереженням зміщення.
• 5 стадія – Залишкових деформацій. Верхні відділи стегнової кістки повністю зростаються у порочному положенні.

Через неспецифічність, неяскраву вираженість симптомів і незначну поширеність патології ранні стадії юнацького епіфізеолізу нерідко залишаються недіагностованими. Захворювання починається поступово з періодичних болів у паху чи колінному суглобі після фізичних навантажень. Надалі розвивається кульгавість, пацієнти відзначають швидку стомлюваність кінцівки. Виявляється наростаюче обмеження рухів.

При загальному об’єктивному обстеженні часто виявляється огрядність, стрії на шкірі, підвищення артеріального тиску, зменшення розмірів статевих органів. При локальному огляді визначається незначна або помірна атрофія м’язів у ділянці гомілки, стегна та сідниці. Основною клінічною ознакою епіфізеолізу є стійка зовнішня ротація стегна. Обсяг обертання досередини обмежений, назовні – збільшений.

Спроби вивести кінцівку у правильне становище безуспішні, супроводжуються посиленням болю. Відведення прямої ноги та нахил тулуба допереду обмежені. Спостерігається позитивний симптом Тренделенбург. Довжина ураженої кінцівки зменшується на 2-3 см. При спробі стати рівно з симетрично розташованими стопами хвора сторона таза зміщується допереду, великі рожні розташовуються не на одній лінії.

На 4 стадії симптоми нагадують перелом шийки стегнової кістки. Пацієнти пред’являють скарги на сильний біль у проекції кульшового суглоба. Кінцівка перебуває у вимушеному положенні, опора неможлива. В анамнезі часто виявляється травма, тяжкість якої не відповідає виявленим патологічним змінам: спроба сісти на шпагат, удар великого рожна, падіння з велосипеда. На пізніх стадіях визначається тугорухливість.

Основним ускладненням захворювання є ранній важкий артроз кульшового суглоба. Обмеження рухливості, зумовлене юнацьким епіфізеолізом та прогресуючими дегенеративними змінами в суглобі, а також порушення опори на ногу стають причиною інвалідизації пацієнтів.

Поразка головки стегна діагностується травматологами-ортопедами на підставі скарг, результатів об’єктивного обстеження та візуалізаційних методик. Основним методом обстеження є рентгенографія тазостегнового суглоба. Процедура виконується в двох проекціях, найбільш інформативна бічна проекція. Зміни залежить від стадії захворювання.

Спочатку паростковий хрящ на рентгенівських знімках розширюється, шийка стає шарувато-плямистою через чергування ділянок остеосклерозу та остеопорозу. Потім виявляється прогресуюче зміщення головки, після чого проглядається лінія перелому. На заключній стадії виявляються ознаки консолідації перелому, ремоделювання шийки стегна, звуження суглобової щілини.

Рентгенографію доповнюють комп’ютерною томографією кульшового суглоба, що проводиться для деталізації патологічних змін та оцінки життєздатності головки стегна. Пацієнтам призначають консультацію ендокринолога та додаткові дослідження для діагностики гормональних порушень. Диференціальну діагностику юнацького епіфізеолізу здійснюють із хворобою Пертеса.

За даними численних досліджень, немає консервативних способів лікування, здатних запобігти зісковзування головки щодо шийки і нижчележачих відділів стегнової кістки. Зміщення наростає навіть при тривалому розвантаженні та іммобілізації кінцівки. Тому основним методом лікування є хірургічне втручання, під час якого проводиться фіксація головки та шийки. Металостеосинтез доповнюється наступними оперативними методами:

• 1 ступінь – позасуглобовий епіфізеодез;
• 2 ступінь – встановлення ало-або аутотрансплантатів в паросткову зону;
• 3 ступінь – міжвертельна вальгізуюча деторсійно-ротаційна остеотомія;
• 4 ступінь – закрита репозиція, встановлення трансплантатів;
• 5 ступінь – епіфізеодез у поєднанні з коригуючої остеотомії.

Тривалість суворого постільного режиму після операцій на стегнової кістки становить 3 тижні. Потім призначають розширений постільний режим на 6 тижнів. Через 1,5 місяці дозволяють ходьбу з милицями без опори на уражену кінцівку. Ходьба без милиць можлива через 3 місяці з моменту втручання.

При надходженні хворих з гострим зміщенням епіфіза на початку накладають скелетне витягнення терміном на 2 тижні. Надалі змінюють положення кінцівки і продовжують витяг протягом ще 8 тижнів, накладають гіпсову пов’язку терміном на 12 тижнів або виконують згадане вище оперативне втручання.

Прогноз визначається часом початку лікування та положенням головки стегна у результаті захворювання. При ранній оперативній корекції можливе одужання із достатнім збереженням функції суглоба. При спробах консервативної терапії чи пізньому проведенні оперативних заходів функціональність кінцівки знижується. Найбільш несприятливий результат спостерігається у хворих на ХНН, у яких процес у 90% випадків носить двосторонній характер, зсув епіфіза перевищує 50°.

Первинні профілактичні заходи не розроблені. Для раннього виявлення патології потрібна настороженість фахівців при виявленні неясних болів у кульшовому суглобі у підлітків із групи ризику. Профілактика несприятливих наслідків ЮЕГБК полягає у адекватному виборі методу хірургічного лікування з урахуванням стадії хвороби.