Ювенільні маткові кровотечі

Ювенільні маткові кровотечі – це кровотечі пубертатного періоду, які мають органічної природи. Виявляються зазвичай після затримки менструального чергового циклу. Кров’янисті виділення перевищують середній обсяг крововтрати під час менструації, у разі їх рясності та тривалості приєднуються симптоми постгеморагічної анемії: загальна слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів та ін. Ювенільні маткові кровотечі діагностуються на підставі клінічних даних та анамнезу. Лікування комплексне. Проводиться негормональний та гормональний гемостаз, терапія анемії та профілактика повторних дисфункціональних кровотеч.

Ювенільні маткові кровотечі є серйозною проблемою дитячої гінекології. Більше половини випадків затримки менструального циклу в пубертатному віці закінчується кровотечею. Частота нозології у структурі гінекологічних захворювань коливається від 10 до 37,5 %. Однак справжня поширеність ювенільних маткових кровотеч набагато вища, оскільки дуже часто стан ховається самою дівчиною або недооцінюється її батьками. Багато хто взагалі вважає нормою кровотечі в період становлення менструального циклу. Ця думка не тільки помилкова, а й вкрай небезпечна.

Патологія призводить до розвитку в молодому віці запальних захворювань репродуктивної системи, які часто мають хронічний перебіг. Згодом така висока захворюваність неминуче відбивається на зростанні числа патологій вагітності, спонтанних викиднів, абортів, у тому числі за медичними показаннями і т.д.

Ювенільні маткові кровотечі мають поліетиологічну природу і виникають під впливом безлічі внутрішніх та зовнішніх факторів. Основна причина – недосконалість регулювання репродуктивної системи у період становлення менструального циклу. Схиляти до нестійкого функціонування можуть фактори, що впливають ще в антенатальному періоді. Йдеться про патології вагітності та пологів матері дівчини, особливо про внутрішньоутробну гіпоксію, оскільки дефіцит кисню згубний для мозку і надалі може проявитися порушенням гормональних функцій гіпофіза. Таким чином, гормональні порушення при ювенільних маткових кровотечах часто обумовлені дисфункцією саме у центральній ланці регуляції.

На тлі наявної схильності дівчини пубертатного віку дуже часто схильні до емоційних стресів. Проте маткові кровотечі власними силами є стресовим чинником для молодої дівчини, а стан стресу підвищує ризик повторних маткових геморагій. Тригером до розвитку ювенільних маткових кровотеч може бути:

• конфлікт у сім’ї чи з однолітками
• неуспішність у школі
• проблеми у відносинах з протилежною статтю та багато іншого.

Стрес призводить до порушення вироблення фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) частіше з надлишком першого з них. Внаслідок цього овуляція не відбувається, тривалий час має місце гіперестрогенія, яка є основною причиною посиленої проліферації ендометрію без своєчасного відторгнення. Слизова оболонка матки при цьому часто зазнає аномальних змін з утворенням поліпів та кіст. З’являються ділянки ішемії та некрозу, згодом ендометрій відторгається з розвитком ювенільних маткових кровотеч.

Дисфункціональні кровотечі пубертатного періоду поділяються залежно від ступеня крововтрати та її зв’язку з фазою менструального циклу. Також є відмінності, зумовлені концентрацією естрогенів у крові. Можливі наступні клінічні варіанти ювенільних маткових кровотеч:

• Менорагія. Ритм менструацій збережено, крововтрата перевищує 80 мл при тривалості понад 7 днів.
• Поліменорея. Цикл також збережений, є регулярним та коротким (менше 21 дня).
• Метрорагія – ациклічна маткова кровотеча, якій часто передують цикли зі мізерними кров’янистими виділеннями (олігоменорея).

Дуже важливим у визначенні лікарської тактики є кореляція типів ювенільних маткових кровотеч із концентрацією естрогенів у крові пацієнтки. Виділяють три типи кровотеч:

• гіпоестрогенний – зустрічається у дівчат із слаборозвиненими вторинними статевими ознаками при прискореному розвитку інтелекту (акселерація).
• нормоестрогенний – передбачає гармонійний фізичний розвиток, проте розміри матки залишаються нижчими за вікову норму.
• гіперестрогенний – Зустрічається у фізично розвинених дівчат, часто з деякою психологічною незрілістю.

Типовий вік виникнення – 13-16 років, можливі випадки більш ранньої чи пізньої появи симптомів. До лікаря може звернутись як сама дівчина, так і її батьки. Основна скарга – це крововтрата, що суб’єктивно перевищує обсяг звичайної менструації. Ювенільні маткові кровотечі найчастіше є ациклічними і зустрічаються на тлі попередньої затримки менструального циклу. Тривалість кровотеч зазвичай становить 3-4 тижні, але статистика показує, що тривалість крововтрати може коливатися від 10 до 90 днів. Приблизно 10-15% випадків кровотечі супроводжуються болями внизу живота.

При тривалих ювенільних маткових кровотечах відзначається блідість та сухість шкірних покривів, почастішання пульсу, що свідчить про розвиток постгеморагічної анемії. Остання також проявляється загальною слабкістю та запамороченнями. Привертають увагу особливості фізичного розвитку дівчини та її особистісні характеристики. Деякі з них описані вище, загалом спостерігається підвищена тривожність, часто настрій знижений, можливо субдепресивний стан.

При ювенільних маткових кровотечах необхідно в першу чергу виключати органічні патології матки та статевих шляхів. З цією метою проводиться гінекологічне обстеження та УЗД-діагностика. У сукупності ці два методи дають змогу не тільки виключити органічну причину кровотечі, але й зробити висновок про розвиток статевих органів. Далі проводиться ціла низка лабораторних досліджень, мета яких – виявлення причини геморагії та диференціальна діагностика з різними гормональними порушеннями, які можуть спровокувати ювенільні маткові кровотечі.

1. Гінекологічний огляд. Огляд зовнішніх статевих органів, ректо-абдомінальне або піхвове дослідження, забір мазків. Розвиток вторинних статевих ознак при ювенільних маткових кровотечах може відповідати віковій нормі або відставати від неї.
2. Трансабдомінальне УЗД. Візуалізуються яєчники, в яких можна помітити кісти і домінантний фолікул, що зберігся, який в нормі повинен був овулювати. Відсутність захворювань матки та статевих шляхів та підтверджений ановуляторний цикл є основними діагностичними критеріями ювенільних маткових кровотеч.
3. Гормональні дослідження. Необхідне визначення концентрації тиреотропного гормону та тироксину для уточнення функції щитовидної залози. Також визначаються рівні статевих гормонів, причому це необхідно зробити кілька разів у різні фази менструального циклу. Для виключення гіперпролактинемії виконується тест на рівень пролактину у крові.
4. Рентгенографія турецького сідла. Рентгенографія черепа з проекцією турецького сідла також обов’язковою, оскільки дозволяє виключити пухлини гіпофіза як причину порушення співвідношення ФСГ і ЛГ.

Як правило, лікування проводиться амбулаторно. Показаннями до госпіталізації є ювенільні маткові кровотечі, які не піддаються медикаментозній корекції, або профузна маткова кровотеча. Для зупинки кровотечі та корекції анемії на початковому етапі використовуються:

• утеротоніки;
• кровоспинні препарати;
• монофазні КОК у низьких дозах, кількість курсів визначається індивідуально;
• інфузійна терапія;
• вітаміни;
• препарати заліза.

Якщо крововтрата зберігається, незважаючи на описані вище заходи, вирішується питання про гістероскопію, тобто діагностичне вишкрібання порожнини матки. Як правило, у цьому випадку причиною ювенільних маткових кровотеч стає залізисто-кістозна деформація ендометрію. одночасно проводиться

Диспансерне спостереження проводиться щомісяця до стабілізації циклу, ехографія виконується не рідше одного разу на 6-12 місяців. Загалом у терапії ювенільних маткових кровотеч задіяно цілу низку фахівців, включаючи педіатра, ендокринолога, гематолога, невролога та окуліста. Рекомендується психологічне консультування.

Прогноз багато в чому залежить від причини розвитку кровотечі та успіху терапії. На жаль, дуже часто цикл доводиться регулювати гормонами, що має низку негативних наслідків для дівчини. Крім того, це не усуває первинну причину розладів, тобто центральне внутрішнє регулювання залишається порушеним. Надалі гінекологічні патології відзначаються у більшості дівчат, первинна безплідність діагностується більш ніж у половині випадків.

Профілактика можлива в антенатальному періоді. Сприятлива ситуація в сім’ї також знижує ризик розвитку ювенільних маткових кровотеч. Рекомендується підтримка нормальної ваги, при необхідності призначається відповідна дієта, оскільки надлишок або дефіцит маси тіла певною мірою відповідає за регуляцію менструального циклу.