Ювенільний поліпоз

Ювенільний поліпоз – це рідкісне захворювання, при якому у шлунково-кишковому тракті утворюються множинні гамартомні поліпи. Хвороба викликана точковими мутаціями в генах SMAD4 і BMPR1A, що передаються за аутосомно-домінантним типом або виникають спонтанно. Стан проявляється кровотечами із прямої кишки, неспецифічними абдомінальними болями, ознаками нутритивної недостатності. Діагностику проводять за даними колоноскопії, ЕФГДС, гістологічного аналізу біоптатів та генетичного тестування. p align=”justify”> Радикальний спосіб лікування – видалення поліпів або резекція ділянки кишкової трубки при множинному ураженні.

Синдром ювенільного поліпозу, також відомий в англомовній літературі під терміном juvenile gastrointestinal polyposis, вважається вкрай рідкісною патологією. Його частота вбирається у 1 випадку на 100-160 тис. чоловік у світі, у Росії актуальна статистика хвороби відсутня. Назва «ювенільний» відображає гістологічний тип поліпів, а не термін появи хвороби, оскільки симптоми можуть виникати в будь-якому віці – від періоду дитинства до старості. Проте здебільшого поліпоз маніфестує у підлітків та молодих людей. Чоловіки хворіють частіше за жінок.

Захворювання асоційовано з двома типами точкових мутацій, що були виявлені наприкінці ХХ століття після вдосконалення можливостей практичної генетики. Перша мутація – ураження гена SMAD4 на 18-й хромосомі. За типом зміни генетичного коду виділяють понад 140 варіантів патології. Друга мутація – зміна генетичної послідовності BMPR1A на 10 хромосомі, що має більше 160 варіантів.

Для ювенільного поліпозу характерний аутосомно-домінантний механізм наслідування, тому для розвитку хвороби достатньо отримати мутантний ген від одного з батьків. Спадковий синдром проявляється у кожному поколінні, немає статевої приналежності. У 25% пацієнтів не вдається визначити сімейний тип патології під час детального генетичного дослідження. Передбачається, що мутації здатні виникати de novo під впливом тератогенних факторів.

Обидва гени, які асоційовані з ювенільним поліпозом, беруть участь у сигнальному каскаді трансформуючого фактора росту бета (TGF-β). Цей білок присутній у багатьох тканинах, відіграє важливу роль у контролі процесів клітинного поділу та зростання. TGF-β пригнічує проліферацію більшості клітин, крім мезенхімальних, має імуносупресивну дію. При зниженні його синтезу клітини необмежено діляться, у результаті утворюються ювенільні поліпи.

Захворювання проявляється утворенням гамартомних поліпів у різних відділах шлунково-кишкового тракту. Нерідко у хворого визначають кілька локалізацій ювенільного поліпозу. У 98% пацієнтів є ураження різних ділянок товстого кишечника, насамперед його дистальних відділів. У 14% випадків новоутворення виникають на слизовій оболонці шлунка, у 7% випадків вони з’являються у 12-палій кишці, ще 7% припадає на патологію худої та клубової кишки.

Кількість пухлин при ювенільному поліпозі варіює у широких межах – від 3-5 новоутворень до множинного ураження кишкової стінки з розвитком понад 100 поліпів. Такі відмінності можливі навіть у членів однієї сім’ї, які набули генетичної мутації у спадок. При цьому наявність одного ювенільного поліпа ще не означає розвиток синдрому поліпозу, оскільки подібна ситуація буває у 2-3% дітей без обтяженої спадковості.

Клінічна картина хвороби різноманітна. У ранньому дитячому та молодшому шкільному віці у більшості пацієнтів захворювання протікає безсимптомно. Класична симптоматика найчастіше виникає у підлітковому періоді, коли хворі помічають виділення крові при дефекації. Залежно від локалізації поліпа кров має яскраво-червоний або темний колір, покриває калові маси зверху або змішується з ними. Стан не супроводжується сильними болями у задньому проході.

Ректальні кровотечі доповнюються періодичними помірними болями в животі, погіршенням апетиту, нестійкістю випорожнень та епізодами діареї. Внаслідок постійних порушень харчування пацієнти худнуть, їх шкіра стає тонкою, сухою та блідою, зростання нігтів та волосся суттєво уповільнюється. У підлітків можливе відставання у фізичному розвитку, запізніла поява вторинних статевих ознак.

Повторні шлунково-кишкові кровотечі стають причиною хронічної постгеморагічної (залізодефіцитної) анемії. Стан особливо небезпечний для підлітків, у яких відбувається стрибок зростання скелета та внутрішніх органів. У цій віковій групі підвищується ризик функціональних проблем із серцем, астеновегетативного синдрому, зниження імунної реактивності організму, порушень успішності та здатності до навчання.

При тривалому існуванні хвороби розвиваються синдроми мальдігестії та мальабсорбції, внаслідок чого порушується обмін речовин, виникають полігіповітамінози, симптоми нутритивної недостатності. Найбільш небезпечне ускладнення ювенільного поліпозу – малігнізація новоутворень з розвитком раку ШКТ. Імовірність злоякісної трансформації пухлин товстої кишки досягає 40-50%, ризик розвитку раку шлунка становить 15-20%.

Оскільки головна ознака маніфестації ювенільного поліпозу – ректальна кровотеча, пацієнти звертаються за первинною консультацією до проктолога. За показаннями лікар направляє на консультацію до гастроентеролога. Діагностичний пошук починається з уточнення часу появи симптомів та наявності подібних проблем у близьких родичів, проведення фізикального огляду. Далі пацієнт проходить розширене лабораторно-інструментальне обстеження:

• Ендоскопія ШКТ. Враховуючи типову локалізацію ювенільних поліпів, діагностику починають із колоноскопії, яка показує наявність, розміри та кількість новоутворень. Вони мають округлу форму, гладку поверхню, ознаки виразки. При підозрі на ураження інших відділів шлунково-кишкового тракту проводять ЕФГДС, відеокапсульну ендоскопію, інтестиноскопію.
• Променева діагностика. При рентгенографії з пероральним контрастуванням шлунково-кишкового тракту виявляють округлі дефекти наповнення на кишковій стінці, які відповідають локалізації ювенільних поліпів. Для уточнення діагнозу у спірних випадках призначають КТ органів черевної порожнини.
• Гістологічний аналіз. Лабораторної діагностики піддаються біоптати, взяті під час ендоскопії, та біоматеріал після операції з видалення поліпів. При дослідженні мікроскопічних характеристик визначають велику кількість кіст, скупчення келихоподібних клітин, запальну інфільтрацію, відсутність ознак малігнізації.
• Генетичне тестування. Для виявлення мутацій, що викликають ювенільний поліпоз, потрібне повне секвенування геному – складний аналіз, який призначається за наявності суворих свідчень та утруднень у постановці діагнозу. Якщо у пацієнта виявлено одну з мутацій, рекомендовано консультацію генетика для найближчих кровних родичів.
• Базовий лабораторний комплекс. У клінічному аналізі крові визначають зниження рівня гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів, появу мікроцитарних гіпохромних клітин. За даними біохімічного дослідження крові виявляють гіпопротеїнемію як ознаку недостатності харчування. Додатково проводять копрограму, реакцію Грегерсен на приховану кров.

Диференційна діагностика

Під час обстеження виключають сімейний аденоматозний поліпоз як найпоширенішу форму спадкових доброякісних пухлин кишківника. Ювенільні поліпи диференціюють із синдромом Коудена, синдромом Пейтца-Егерса, який переважно маніфестує у людей середнього віку та асоційований із пігментацією шкіри. За показаннями диференціальну діагностику проводять із гемороєм, анальною тріщиною, колоректальним раком.

Консервативна терапія

Оскільки стан має генетичну природу, у практичній гастроентерології немає методів радикального лікування. Основна тактика – динамічний нагляд з виконанням контрольної ЕФГДС та колоноскопії кожні 1-3 роки. Для ліквідації анемії призначають пероральні чи парентеральні препарати заліза залежно від тяжкості хвороби. Для корекції вираженої гіпопротеїнемії та порушень електролітного балансу потрібна інфузійна терапія.

Хірургічне лікування

Враховуючи високий ризик зловживання поліпами, по можливості проводять їх оперативне видалення. При поодиноких новоутвореннях, що розташовані далеко один від одного, використовують ендоскопічні малоінвазивні маніпуляції. Такі операції особливо рекомендовані для дітей та підлітків, оскільки мають короткий реабілітаційний період, не порушують перистальтику та процеси травлення.

Тотальне ураження стінки кишечника на обмеженій ділянці – показання до резекції та формування анастомозів. Обсяг операції та особливості її проведення визначаються індивідуально з урахуванням клінічної картини конкретного пацієнта. При ураженні товстого кишечника на великій протяжності показана правостороння або лівостороння геміколектомія з черевноанальною резекцією прямої кишки.

Віддалений результат ювенільного поліпозу залежить від своєчасності видалення новоутворень до їхньої злоякісної трансформації. Оскільки малігнізація виникає у кожного другого пацієнта, а початкові етапи хвороби протікають безсимптомно, патологія найчастіше виявляється на запущеній стадії, коли прогноз сумнівний. Первинна профілактика – генетичне консультування сімейних пар, які мають обтяжену спадковість.