Кахексия

Кахексия – это крайняя степень истощения, комплексный метаболический синдром, который проявляется уменьшением объема мышечной ткани с или без потери жировой ткани. Заболевание возникает под действием экзогенных факторов ‒ дефицита поступления нутриентов либо эндогенных причин (тяжелые формы соматических патологий, психические расстройства). Помимо резкого похудения, при кахексии наблюдается мышечная слабость, потеря трудоспособности, астенический синдром. Диагностика включает антропометрию и лабораторные анализы. Лечение требует индивидуальной схемы нутритивной поддержки, комплексной этиопатогенетической терапии основного заболевания.

Кахексию диагностируют при снижении массы тела на 30% и более от идеальной для человека данного возраста и роста, либо при значении индекса массы тела (ИМТ) менее 16-17 кг/м². Она признана мультидисциплинарной проблемой, встречается среди пациентов любого профиля и значительно осложняет течение основного заболевания. Смертность госпитализированных больных с соматической патологией и истощением увеличивается на 50% при прочих равных условиях. В медицине также используются синонимичные термины: гипотрофия, нутритивная или белково-энергетическая недостаточность.

Истощение считается первичным заболеванием, когда оно формируется вследствие недостатка питательных компонентов, либо вторичным синдромом, который возникает при разнообразных соматических и психических болезнях. Первичная форма кахексии связана с вынужденным или осознанным голоданием, тяжелыми авитаминозами, низкой калорийностью рациона у вегетарианцев, соблюдающих религиозные посты, желающих быстро снизить вес. Другие экзогенные факторы:

• тяжелая физическая работа, особенно в условиях жаркого климата и недостатка калорийности питания;
• продолжительное психоэмоциональное напряжение, потеря аппетита на фоне постоянных переживаний, повышенной тревожности;
• вредные привычки – употребление наркотических и токсических веществ, бытовое пьянство и алкоголизм.

Этиология вторичной кахексии разнообразна. Метаболические нарушения проявляются на фоне любых острых или хронических заболеваний, чаще у пациентов, не обращающихся к врачу и не получающих своевременное лечение. Быстрота прогрессирования и тяжесть истощения определяются основной патологией, исходной массой тела, конституциональными особенностями человека. Причины эндогенной кахексии разделяются на следующие группы:

• Инфекционные заболевания. Чаще всего к истощению приводит острые кишечные инфекции, гельминтозы, хроническая малярия. Потеря веса типична для туберкулеза с поражением брыжеечных лимфоузлов, сифилиса, терминальных стадий ВИЧ-инфекции. Длительная высокая лихорадка при отсутствии медицинской помощи также чревата кахексией.
• Злокачественные опухоли. Истощение со временем развивается у всех онкологических пациентов, причем у половины из них наблюдается жизнеугрожающий синдром CACS (cancer anorexia-cachexia syndrome). При новообразованиях ЖКТ риск раковой кахексии составляет 80%, бронхолегочной системы – до 60%, молочной железы – около 40%.
• Болезни ЖКТ. Проблема связана с невозможностью поступления пищи на фоне стриктуры пищевода, эзофагита, пилоростеноза. Зачастую встречается синдром мальабсорбции и мальдигестии, вызванный хроническим энтероколитом, гепатитом, панкреатитом. Реже истощение обусловлено болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Уиппла.
• Эндокринные нарушения. Резкое похудение является ключевым симптомом послеродового гипопитуитаризма, гипофизарной кахексии, тиреотоксического зоба. Истощение развивается при декомпенсированном сахарном диабете 1 типа, диабетической энтеропатии, хронической надпочечниковой недостаточности.
• Другие соматические болезни. Распространенными причинами проблемы считаются кардиоваскулярные болезни, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ХОБЛ и сердечно-легочная недостаточность. Около 60% больных ревматоидным артритом сталкиваются с кахексией, вызванной постоянным избытком цитокинов в сыворотке крови.
• Психогенные факторы. Вторичная анорексия и связанная с ней кахексия считаются типичным проявлением эндогенной депрессии, истерии, шизофрении и шизоаффективных расстройств. Состояние связано с нарушениями центральной регуляции процессов голода и насыщения, разнообразными метаболическими расстройствами.

В развитии кахексии выделяют несколько механизмов, которые зачастую сочетаются и осложняют течение заболевания. Помимо дефицита поступления питательных компонентов извне, недостаток нутриентов может быть вызван нарушениями переваривания пищи при гастроэнтерологических патологиях, патологически ускоренным катаболизмом, повышенными энергозатратами.

Инициальную роль в потере веса играет активация провоспалительных цитокинов и гуморальный дисбаланс, при котором в организме активируются катаболические гормоны: катехоламины, глюкокортикоиды, глюкагон. Они угнетают синтез белка, вызывают стероидную миопатию, нарушают толерантность глюкозе. Повышенный уровень цитокинов усугубляет гиперкатаболические процессы.

В результате при кахексии наблюдается мобилизация всех видов энергоресурсов из жировых депо и мышечной ткани, усиливаются глюконеогенез, липолиз и свободно-радикальное окисление. На фоне снижения уровня нейропептида Y подавляются пластические процессы, ресурсы перераспределяются в пользу инсулиннезависимых тканей: структур ЦНС, глазных яблок, мозгового вещества надпочечников.

Наблюдаются нозологические особенности, характерные для первичной соматической патологии. При хронической сердечной недостаточности состояние усугубляется вследствие мальабсорбции на фоне венозного застоя в кишечнике, катаболически-анаболического дисбаланса и дигиталисного отравления. Значимой причиной истощения при онкопатологии является метаболическое обкрадывание организма, при ХПН ключевую роль играет уремическая интоксикация.

Согласно критериям W. J. Evans (2008), для диагностики заболевания необходима потеря веса свыше 5% от исходного значения за последние 12 месяцев, что сопровождается снижением мышечной силы, постоянной усталостью, отсутствием аппетита. По причинам возникновения кахексия подразделяется на сердечную, гипофизарную, алиментарную и лекарственную. В отдельную группу выделяют раковую кахексию, которая имеет 3 стадии (Fearon, 2011):

• Прекахексия. Проявляется потерей веса более 5% в течение полугода при наличии анорексии и негативных метаболических изменений.
• Кахексия. Диагностируется при похудении на 5% от исходного веса за 6 месяцев, либо при ИМТ менее 20 кг/м² и потере веса >2%, либо при саркопении и снижении веса >2%. Симптоматика дополняется системным воспалительным синдромом.
• Рефрактерная кахексия. Проявляется критическим похудением при наличии выраженного синдрома катаболизма, отсутствии эффекта противоопухолевого лечения, низкой оценке общего состояния (ECOG).

Настораживающим признаком считается снижение веса на 5% от исходного значения, если это происходит без видимой причины. Люди, которые не следят за массой тела и не проводят регулярное взвешивание, замечают проблему только при выраженном похудении на один размер и более по изменению отражения в зеркале, слишком свободной посадке одежды. При этом черты лица заостряются, выступают кости ключиц, ребер, таза.

При кахексии кожа становится сухой и морщинистой, принимает желтушный или землисто-серый оттенок, может покрываться пигментными пятнами. Нутритивная недостаточность сопровождается выпадением волос, ломкостью и замедленным ростом ногтей. Наблюдается стремительная потеря жировой и мышечной массы, быстро уменьшаются объемы тела.

Человек ощущает постоянную слабость и снижение работоспособности, быстро утомляется при незначительных физических нагрузках, замечает резкое уменьшение мышечной силы. На фоне нутритивной недостаточности развивается головокружение, сонливость, предобморочные состояния. Характерны парестезии в руках или ногах, повышенная чувствительность холоду, постоянно пониженная температура тела на 1-1,5°С.

Кахексия зачастую сопровождается симптомами поражения ЖКТ, такими как снижение или полное отсутствие аппетита, тошнота и рвота, метеоризм. Нарушения стула проявляются по типу тяжелой или хронической диареи, продолжительных запоров, изменения цвета, консистенции и запаха каловых масс. Состояние усугубляется костными и суставными болями, дискомфортом в области сердца, артериальной гипотензией.

Клиническая картина при кахексии разнообразна и определяется первопричиной данного синдрома. Резкое похудение на фоне относительного здоровья — типичное проявление эндокринных синдромов, медленно прогрессирующее снижение веса более характерно для соматических заболеваний в стадии декомпенсации. При первичном истощении возможно парадоксальное повышение массы тела вследствие массивных отеков (квашиоркор).

Кахексия признана неблагоприятным прогностическим фактором для госпитализированных пациентов. Доказано, что при снижении веса на 5% длительность стационарного лечения возрастает в 2 раза, вероятность появления осложнений — в 3,3 раза. При уменьшении ИМТ менее 19 кг/м² смертность резко увеличивается во всех возрастных группах больных, быстрая потеря массы тела на 45-50% от нормы является фатальной.

Патологическое похудение сопровождается уменьшением массы внутренних органов вследствие тяжелых дистрофических изменений. Сокращаются висцеральные жировые запасы, нарушается минеральный обмен, развивается тяжелый остеопороз и остеомаляция. При кахексии падает сердечный выброс, снижается сила сокращений миокарда, возникает интерстициальный отек сердца.

Опасным осложнениям является угнетение иммунной системы: уменьшение числа и активности Т-лимфоцитов, изменение свойств В-лимфоцитов, дисфункция системы комплемента. Наряду с потерей веса возникают неврологические симптомы: глазодвигательные нарушения, подкорковые гиперкинезы, расстройства функций органов малого таза. У взрослых наблюдается ухудшение когнитивных возможностей, у детей — задержка роста и психомоторного развития.

Обследование пациентов проводится врачом-терапевтом либо узкопрофильным специалистом с учетом основного заболевания. Диагностический поиск начинают со сбора жалоб и анамнеза, выяснения характера питания и условий проживания, детального физикального осмотра больного. На первом этапе для установления факта истощения назначаются следующие методы исследования:

• Антропометрия. Быстрая оценка нутритивного статуса проводится с помощью определения ИМТ. Дополнительно применяются измерения окружности мышц плеча, толщины подкожно-жировой складки, оценка количества тощей массы тела и жировой ткани, которая в норме составляет до 23% от общего веса.
• Лабораторные анализы. При кахексии определяется снижение уровня альбуминов менее 35 г/л, уменьшение абсолютного количества лимфоцитов <1,6х10*9/л. Характерно снижение экскреции креатинина менее 70% от нормы. Для исключения эндокринных причин выполняется расширенный гормональный профиль.

Второй этап диагностического поиска – обнаружение первопричины кахексии. С этой целью назначаются инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ и ЭхоКГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для уточнения этиологии могут использовать эндоскопию (ЭФГДС, колоноскопия), диагностическую лапароскопию. По показаниям к обследованию привлекают гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога и психиатра.

Нутритивная поддержка

Восполнение дефицита питательных веществ является обязательным элементом лечебных мероприятий. С помощью коррекции питания удается восстановить метаболические и структурно-функциональные процессы в организме, нормализовать гомеостаз, пополнить адаптационные резервы. В зависимости от конкретной клинической ситуации назначаются следующие виды нутритивной поддержки:

• Базисная. Проводится для обеспечения человека основными макро- и микронутриентами с учетом индивидуальных физиологических потребностей.
• Актуальная. Предполагает применение насыщенных питательных смесей, которые ускоряют нормализацию пищевого статуса.
• Вспомогательная. Направлена на ликвидацию авитаминозов и микроэлементного дефицита, которые встречаются у всех больных с кахексией.

Методом выбора является энтеральное питание как наиболее физиологичный способ попадания пищевых веществ в организм. При неспособности пациента принимать пищу используются назогастральные зонды. Ведение больных в крайне тяжелом состоянии предполагает парентеральное питание путем внутривенного введения инфузионных растворов. Для нутритивной поддержки используются полуэлементные или высокомолекулярные сбалансированные смеси.

Фармакотерапия

Эффективное лечение вторичной кахексии невозможно без коррекции ее первопричины, поэтому одновременно с нутритивной поддержкой применяется этиотропная терапия. Программа лечения назначается индивидуально с учетом выявленных соматических нарушений, общего состояния пациента, наличия неврологических осложнений. В дополнение к этиопатогенетическим препаратам используются следующие лекарства:

• Стимуляторы аппетита. Средства показывают хорошую эффективность у больных раковой и старческой кахексией, кратковременные курсы назначаются пациентам с терминальной ВИЧ-инфекцией.
• Анаболические препараты. Для снижения темпов потери массы тела и нормализации метаболических реакций используется инсулин, аденозинтрифосфат, некоторые половые стероиды.
• Ингибиторы цитокинов. Лекарства применяются в рамках экспериментальной терапии для угнетения свободно-радикальных реакций, коррекции патогенетических механизмов кахексии. Иногда с этой целью назначают селективные НПВС.
• Ингибиторы АПФ. Препараты повышают уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), что важно для увеличения мышечной силы, улучшения белкового обмена в тканях.

Нутритивная поддержка при кахексии дает временный эффект в виде повышения качества жизни пациентов. При первичной форме истощения своевременная медицинская помощь позволяет полностью устранить проблему. При вторичном патологическом похудении прогноз определяется степенью тяжести основного заболевания. Профилактика кахексии заключается в своевременной диагностике и коррекции соматических патологий.