Кальцифілаксія

Кальцифілаксія – це рідкісний, потенційно загрозливий для життя синдром, для якого характерно підвищення чутливості тканин до кальцію. Розвиток кальцифілаксічних реакцій призводить до швидкого прогресування кальцинозу, тромбозу дрібних та середніх артерій, ішемії шкіри та підшкірної клітковини, внутрішніх органів. Ділянки тканин, охоплені патологічним процесом, різко болючі, поступово некротизуються і покриваються виразками. Діагностика включає виконання рентгенівських знімків уражених областей, гістологічного дослідження. Консервативне лікування передбачає корекцію мінерального обміну, хірургічне – висічення уражених ділянок у межах здорових тканин.

Термін “кальцифілаксія” ввів в обіг канадський дослідник Ганс Сельє, який створив експериментальну модель кальцифілаксічних реакцій на тварин. У англомовній літературі визначення захворювання використовується термін «кальцифицирующая уремічна артеріопатія». Діагностується синдром переважно у пацієнтів старшої вікової групи із термінальною стадією ниркової недостатності. Частота народження патології серед хворих на діалізі становить, за різними даними, від 1 до 4%. 64% з них гине у перший рік після появи клінічних ознак патології від сепсису або швидко прогресуючої поліорганної недостатності.

Роль кальцифілаксічних реакцій у дерматології вивчена недостатньо. У своїх роботах Г.Сельє розглядав сенсибілізацію до кальцію як захисну реакцію, в ході якої відкладення вапна може підвищити стійкість тканин до впливу факторів, що пошкоджують. До розвитку патологічного процесу призводить поєднання кількох причин:

• Тяжке ураження нирок. Захворювання розвивається у діалізних хворих та у пацієнтів, які перенесли операцію з трансплантації нирки. У його основі – порушення обміну мінеральних солей в організмі, в першу чергу кальцію та фосфору, яке посилюється застосуванням діалізних середовищ із солями кальцію у складі.
• Вторинний гіперпаратиреоз. Порушення функції околощитовидных залоз і натомість ниркової недостатності спостерігається досить часто. Зміна концентрації паратгормону порушує баланс кісткового та позакісткового обміну кальцію та фосфатів, прискорює резорбцію кістки, сприяє виходу мінералів у кров, стимулює відкладення солей у стінках судин.

Підвищує ймовірність формування кальцифілаксичних реакцій на цукровий діабет, ожиріння, застосування глюкокортикостероїдів, імунодепресантів, антикоагулянтів типу варфарину, полінейропатія, ендокринні захворювання, моноклональна гаммапатія. Чим більше факторів ризику є у хворого, тим швидше прогресує захворювання, тим складніше лікування і гірший прогноз.

В основі розвитку патологічного процесу лежать два явища: сенсибілізація до кальцію та вплив так званих «дозвільних» факторів, які провокують осадження кальцієвої солі в судинній стінці. Локальне підвищення концентрації мінералів в інтимі судин призводить до зміни фенотипу клітин судинної стінки. Гладком’язові клітини поступово перероджуються у клітини кісткової тканини. Артерії втрачають еластичність, їх просвіт звужується. Стеноз артерій прогресує досить повільно. На цій стадії зовнішніх проявів хвороби немає або незначні.

Розвиток гострої хворобливої ​​ішемічної пурпури пов’язаний із тромбозом. Появі кров’яних згустків сприяє уповільнення кровотоку в стенозованих артеріолах, ушкодження внутрішньої вистилки судин, гіперкоагуляція. Прогресуюче порушення кровообігу викликає ішемію тканин та його подальший некроз.

Патологічний процес захоплює переважно задні та бічні поверхні гомілок, сідниці, живіт, передпліччя та кисті рук, у чоловіків – статевий член. Шкіра в області ураження блідне, стає значно щільнішою на дотик, іноді набуває мармурового відтінку. Вогнища різко болючі. Інтенсивні хворобливі відчуття можуть ускладнювати пересування пацієнта. При поразці литок хворі що неспроможні ходити, змушені пересуватися на кріслі-каталці. Для усунення болю можуть знадобитися опіоїдні анальгетики. При діабетичній полінейропатії болючі відчуття можуть бути відсутніми.

Поступово які відчувають дефіцит кисню і поживних речовин тканини відмирають із формуванням виразок. Проміжним етапом формування виразки є міхур з млявою покришкою, заповнений серозним вмістом із домішкою крові. Коли міхур розривається, оголюється ерозована поверхня. Виразки глибокі, проникають у підшкірну клітковину. По краях шкірної рани йде утворення струпа. Шкіра навколо виразки поступово змінює колір з мармурово-білого на темно-червоний, синюшний чи фіолетовий. Некроз характеризується чорним забарвленням шкірних покривів. Зона ураження неухильно розширюється та може захоплювати цілі анатомічні області. Процес прогресує протягом кількох тижнів чи місяців.

Досить рідкісним варіантом протікання кальцифілаксії є залучення до патологічного процесу внутрішніх органів, зокрема термінальних відділів товстого кишечника. При такій формі захворювання осередки ішемії формуються в черевній порожнині, що супроводжується появою інтенсивного болю в животі, кровотечею з кишечника.

Основними ускладненнями кальцифікуючої артеріопатії є сепсис, прогресуюча поліорганна недостатність, омертвіння тканин, що вимагає проведення некректомії. За відсутності медичної допомоги гангрена пальців, статевого члена може закінчитися їх мимовільною ампутацією. У 1-2% випадків внаслідок ураження коронарних артерій настає зупинка серця. При кишковій формі патології кровотечі із шлунково-кишкового тракту змушують лікарів проводити одну за одною порожнинні операції, видаляти некротизовані відділи кишки, відновлювати кишкову прохідність. З урахуванням наявної у пацієнта термінальної стадії ниркової недостатності та іншої важкої супутньої патології, результат великих за обсягом хірургічних втручань не завжди сприятливий.

Поставити діагноз кальцифілаксії дерматологу складно. Часто до діагностики залучають лікарів інших спеціальностей: хірурга, нефролога, онколога, ендокринолога. На початкових етапах захворювання за своїми проявами нагадує цілу низку інших патологічних процесів, тому необхідно провести кілька різних діагностичних тестів та оцінити їх результати в сукупності:

• Рентгенологічне дослідження. Виконуються рентгенівські знімки гомілок, грудної та черевної порожнини. На рентгенограмах добре видно судини з відкладеннями вапна. У грудній порожнині виявляється кальциноз аорти, у черевній порожнині – мезентеріальних судин, артерій, які живлять кров’ю печінку та інші органи. У спірних чи неясних випадках вдаються до комп’ютерної томографії.
• Біопсія нирок. У зразках тканини нирки, взятої на гістологічне дослідження, виявляється нефроангіосклероз та кальциноз. Відкладення вапна розміщуються переважно в середньому шарі судинної стінки. Дослідження застосовується для ранньої діагностики патології, уточнення стану нирок. Гістологічне дослідження шкіри неінформативно, оскільки зміни у ній неспецифічні.
• Визначення рівня кальцію (Сa) та фосфору (P). Сироваткові концентрації Ca та фосфатів використовуються для оцінки ризику розвитку кальцифікації м’яких тканин, судин та нирок при вже встановленому діагнозі. Кальцифілаксічний криз може розвинутись при низькому добутку концентрацій Ca та P. Високі показники не завжди є ознакою кальцифілаксії.
• Дослідження рівня паратгормону. Обмін кальцію в організмі регулюють гормони паращитовидних залоз. Розвиток патології зазвичай асоціюється з вторинним гіперпаратиреоз, який розвивається у хворих з нирковою недостатністю. Але й зниження функції паращитовидних залоз може негативно зашкодити мінеральному обміні.

У дерматології локальні прояви кальцифілаксії необхідно диференціювати з дистрофічним та метастатичним кальцинозом шкіри, системною склеродермією, розвитком блискавичної пурпури при ДВС-синдромі, варфаринового (гепаринового) некрозу, деяких видів васкулітів. У хірургії дифдіагностика проводиться з гнильною флегмоною, тромбоемболією великих артерій.

Ефект від терапії, що проводиться, можна отримати тільки при комплексному підході. Лікарська тактика може змінюватись в залежності від стану хворого, супутніх патологій, швидкості прогресування ішемії. Як правило, лікаря доводиться враховувати наявні у хворого відразу кілька серйозних захворювань, кожне з яких здатне призвести до швидкої декомпенсації стану та смерті. До основних методів лікування относятся:

• Корекція терапії основного захворювання. Виключаються будь-які препарати, які провокують відкладення вапна: препарати заліза, вітамін D, антикоагулянти, кортикостероїди та ін. Якщо ліки не можна скасувати повністю, їхня доза коригується. Кількість процедур гемодіалізу збільшується з 3 до 5 на тиждень. Змінюється іонний склад діалізних розчинів для того, щоб знизити концентрацію мінералів у крові.
• Лікування ран. Для запобігання поширенню гнійної інфекції в тканинах області виразки обробляють розчинами антисептиків, накладають мазі з антибіотиками. Відмерлі фрагменти видаляють хірургічно. У зв’язку з високою ймовірністю проникнення бактерій у кров із розвитком сепсису превентивно призначають антибіотики широкого спектра дії.
• Субтотальна резекція паращитовидних залоз. Метод застосовується у тих випадках, коли відкладення вапна в судинах виявлено на ранніх стадіях формування патологічного процесу, а за даними біохімічного аналізу крові відзначається різке підвищення паратгормону в крові. На пізніх стадіях захворювання користь від операції, зазвичай, мінімальна.
• Фізіотерапія. Прискорити загоєння виразок дозволяють процедури гіпербаричної оксигенації, які призначаються курсами, що повторюються. Хороший ефект можна отримати від кисневих коктейлів. Підвищення концентрації кисню у тканинах підтримує життєздатність клітин, стимулює процес загоєння, що підвищує дієвість консервативного та хірургічного лікування.
• Призначення бісфосфонатів. Є еекспериментальним методом. Основна властивість бісфосфонатів – запобігання втраті мінералів кістковою тканиною. Чим менше кальцію вимивається з кістки, тим нижча його концентрація у сироватці крові. Є повідомлення про ефективне застосування одного з препаратів групи памідронової кислоти для лікування кальцифілаксії у пацієнтів, які страждають на ниркову недостатність тяжкого ступеня.
• Симптоматичне лікування. Призначається індивідуально у кожному даному випадку. Може включати зниження маси тіла при ожирінні, контроль та корекцію рівня цукру крові при цукровому діабеті, призначення тканинного активатора плазміногену у пацієнтів з тромбозами вен нижніх кінцівок, тіосульфату натрію для зниження вмісту кальцію в крові, інфузійної терапії для усунення інтоксикації, виникнення.

Усунути причину розвитку кальцифілаксії не можна, але є можливість збалансувати мінеральний обмін таким чином, щоб запобігти випаданню кристалів солей з крові і при цьому не спровокувати остеопороз у хворих, які страждають на порушення функції нирок. Прогноз та виживання пацієнтів вище у випадках раннього виявлення патологічних змін у судинах до розвитку клінічних симптомів (ішемії та виразки), компенсованого стану пацієнтів за іншими наявними у них захворюваннями (цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією тощо). Способи профілактики кальцифілаксії не розроблені. Рекомендується своєчасно звертатися за медичною допомогою, приймати призначені лікарем ліки, проходити необхідні обстеження та процедури.