Камені апендикса (Апендикулярні конкременти)

Камені апендикса – це скупчення в червоподібному відростку копролітів або сторонніх тіл іншого походження. Патологія проявляється хворобливістю та дискомфортом у правій здухвинній зоні, періодичними порушеннями випорожнень. При активному запаленні розвивається картина «гострого живота»: різкі болі, диспепсичні та дизуричні розлади, перитонеальні симптоми. Для діагностики інформативними є інструментальні методи: УЗД черевної порожнини, рентгенографія пасажу барію по кишечнику, комп’ютерна томографія. Лікування ускладнених каменів апендикса хірургічне – проводяться різні варіанти апендектомії.

Апендикулярне каміння — поширена проблема в загальній хірургії, яка досить рідко діагностується через тривалу безсимптомну течію та відсутність патогномонічних ознак. Патологія зустрічається у 1% населення, частіше у хворих середнього та похилого віку. Серед пацієнтів, що надійшли до стаціонару з неускладненим апендицитом, частота виявлення каменів становить 11-52%. При гангренозній формі запалення сторонні тіла апендикса виявляють у 65% випадків, а при перфоративному апендициті – у 90% випадків.

Найбільш поширеною причиною формування апендикулярного каміння (близько 99% всіх випадків) є проникнення в червоподібний відросток калових частинок. Рідше в апендикс потрапляють уламки жовчного каміння, які через жовчовивідні шляхи виходять у 12-палу кишку і просуваються далі кишковим трактом. Обтурація апендикса гельмінтами та харчовими сторонніми тілами (кісточки ягід, рибні кістки) відноситься до казуїстичних випадків.

Висока частота розвитку каменів у похилому віці обумовлена ​​зниженням перистальтики кишківника, урідженням дефекації. Копроліти в червоподібному відростку найчастіше утворюються у пацієнтів, які страждають на хронічні закрепи функціонального або органічного характеру. Підвищено ризик формування апендикулярних каменів у людей, які страждають на хворобу Гіршпрунга, подовженням товстого кишечника, дивертикулезом. Імовірність формування твердого каміння, що подразнює стінку апендикса, підвищується при зневодненні.

За несприятливих умов невеликі частинки м’якого калу проникають через заслінку Герлаха в апендикс. Перистальтика відростка дуже слабка, тому калові маси затримуються у ньому. Апендикулярна стінка добре всмоктує воду, згодом кал висихає і твердне. У відповідь на проникнення стороннього тіла залози слизової апендикса виробляють слиз, який склеює між собою окремі калові частинки з утворенням каменів.

Сформований щільний конгломерат закриває просвіт апендикса та викликає механічне подразнення його стінок. Розвивається запальна реакція з вираженим повнокров’ям судин, лейкоцитарною інфільтрацією, набряклістю тканин. Під впливом провокуючих чинників локальні патологічні процеси трансформуються на апендицит. Подібний патогенетичний механізм характерний і для іншого походження.

Камені невеликого розміру, які не супроводжуються запальними реакціями, протікають безсимптомно. При неповній обтурації просвіту апендикса турбують періодичні тупі болі праворуч у здухвинній ділянці. Неприємні відчуття посилюються при нахилах, стисканні живота тісним одягом або ременем. Одночасно виникає затримка випорожнень, спостерігається здуття живота. Через деякий час симптоми зникають самостійно.

При повному перекритті просвіту апендикса з розвитком запалення людина відчуває різкий біль у животі. Спочатку болючі відчуття локалізовані біля пупка, а через 1-2 години переміщуються в зону проекції апендикса. Типово сильне здуття із затримкою газів. Можливе одноразове рефлекторне блювання. Стан людини швидко погіршується, наростають симптоми інтоксикації. Температура тіла підвищується до субфебрильних чи фебрильних цифр.

Тривале існування каменів апендикса у 35% випадків провокує гострий апендицит. З огляду на механічної обтурації просвіту відростка відбувається активація мікробної флори, що викликає катаральне чи гнійне запалення. Апендикулярні камені здавлюють кишкову стінку, внаслідок чого знижується приплив крові, порушуються процеси місцевого імунного захисту.

У 90-95% пацієнтів апендицит, зумовлений копролітами, протікає у деструктивній формі. Швидко розвивається тотальна гангренозна поразка, емпієма червоподібного відростка. Витончена та некротизована стінка часто розривається з переходом у перфоративний апендицит. Попадання гною в черевну порожнину викликає обмежений перитоніт, який за відсутності ургентної медичної допомоги перетворюється на розлитий перитоніт.

Іноді камені в апендиксі виявляються випадково при ультразвуковому дослідженні або комп’ютерній томографії, які проводяться з іншого приводу. З огляду на те, що клінічні прояви копролітів переважно виникають при приєднанні апендициту, діагностикою займається лікар-хірург. Обстеження хворих, які відчувають характерні хронічні болі, призначає гастроентеролог. Складові діагностичного пошуку:

• Фізикальний огляд. При пальпації живота болюча права здухвинна область, у цій зоні відзначається захисна напруга черевних м’язів. Про запальний процес, що починається, свідчить поява позитивних ознак подразнення очеревини, патогномонічних симптомів – Воскресенського, Кохера, Образцова та ін.
• УЗД органів черевної порожнини. При сонографії у просвіті червоподібного відростка виявляються округлі утворення, які мають підвищену ехогенність. Присутні ознаки набряклості та інфільтрації апендикса. Проведення сонографії недостатньо інформативно при надмірній вазі або сильному здутті живота.
• Рентгенологічні методи При оглядовій рентгенографії черевної порожнини іноді помітна тінь каменю проекції сліпої кишки. Для уточнення діагнозу рекомендовано рентгеноконтрастне дослідження з барієм, яке дозволяє виявити розміри та положення копроліту. У сумнівних випадках вдаються до комп’ютерної томографії.
• Лабораторне обстеження. У загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз зі зсувом вліво та підвищення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові показує підвищення С-реактивного білка. У людей похилого віку гемограма зазвичай без змін, рідше спостерігається лейкопенія. Виявлення в аналізі сечі 5-HIAA з точністю 88% вказує на гострий апендицит.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування розглядається лише у рамках підготовки хворого до операції або у післяопераційному періоді. Самостійна фармакотерапія не рекомендована. Для запобігання післяопераційним ускладненням використовуються антибіотики широкого спектра дії. З метою ліквідації інтоксикації застосовується інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами.

Хірургічне лікування

Тактика ведення пацієнтів визначається на підставі тяжкості клінічних проявів та даних інструментальної візуалізації. Безсимптомне невелике каміння, яке є випадковою діагностичною знахідкою, не потребує спеціального лікування. На початку запального процесу необхідно термінове оперативне втручання, яке виконується після проведення комплексу стандартної передопераційної підготовки.

Обсяг операції залежить від поширеності та занедбаності процесу. При неускладнених формах апендициту, викликаного камінням, методом вибору є лапароскопічна апендектомія. Втручання відрізняється мінімальною травматичністю та коротким реабілітаційним періодом. При ускладнених та деструктивних формах запалення показана апендектомія з відкритого або міні-доступу.

За своєчасно проведеної операції та раціонально підібраної післяопераційної антибіотикотерапії прогноз сприятливий. Одужання настає навіть за деструктивного апендициту. Менш оптимістичний прогноз для людей з імунодефіцитами, тяжкими інтеркурентними захворюваннями. Первинна профілактика каменів апендикса зводиться до лікування хронічних гастроентерологічних патологій та усунення запорів.