Камені підшлункової залози (Панкреолітіаз)

Камені підшлункової залози – це кальцинати, що утворилися в протоках та паренхімі органу, що ведуть до погіршення внутрішньо- та зовнішньосекреторної функції органу. Зазвичай конкременти підшлункової залози формуються на тлі панкреатиту, тому ці два захворювання проявляються схожими симптомами: сильним оперізуючим болем у животі, стеатореєю, вторинним цукровим діабетом. Для підтвердження діагнозу проводять оглядову рентгенографію, УЗД чи КТ органів черевної порожнини, РХПГ. Лікування хірургічне, обов’язково супроводжується консервативними заходами щодо зменшення запалення та набряку, відновлення функції залози.

Камені підшлункової залози – часті ускладнення хронічних захворювань панкреато-гепатобіліарної зони. У загальній популяції зустрічаються у 0,75% випадків. Зазвичай камені утворюються у великих протоках, у ділянці голівки, рідше у тілі чи хвості органу. Останніми роками конкременти підшлункової залози стали виявлятися набагато частіше, але це пов’язано не зі збільшенням захворюваності, і з удосконаленням діагностичного устаткування. Ще двадцять років тому можна було виявляти лише великі кальцинати під час рентгенологічного дослідження, сьогодні ж комп’ютерна томографія дозволяє виявити навіть дрібні конкременти.

Дослідження в області абдомінальної хірургії підтверджують сімейну захворюваність на панкреолітіаз: приблизно половина випадків спадкового панкреатиту супроводжуються утворенням каменів. У пацієнтів з алкогольним ураженням органу (алкогольним панкреатитом) частота виявлення конкрементів також висока у кожного другого; при розвитку панкреатиту на тлі паратиреоїдиту – у кожного четвертого.

Для запуску процесу формування каміння потрібен одночасний вплив кількох причинних факторів. До панкреолітіазу призводять будь-які стани, що викликають застій панкреатичного соку: пухлини, конкременти холедоха, кісти підшлункової залози. Через застій секрет підшлункової залози згущується, в осад випадають білкові фракції. Порушення іонного (в основному фосфорно-кальцієвого) та гормонального обміну, що супроводжують утворення каменів підшлункової залози, викликають зміну хімічного складу панкреатичного соку.

Солі кальцію починають просочувати білкову масу у протоках підшлункової залози, викликаючи їх кальцифікацію. Запальні процеси у дванадцятипалій кишці, жовчовивідних шляхах та безпосередньо у підшлунковій залозі значно прискорюють процес кальцинування. Кальцифікація відбувається у протоках підшлункової залози, а й у її паренхімі. Після утворення конкрементів застій панкреатичного соку посилюється, протоки розширюються та розтягуються, тиск у них підвищується.

Виникають вогнищеві некрози тканини підшлункової залози, які в майбутньому також можуть обвапнюватися. Ушкоджуються як зовнішньосекреторні ділянки органу, а й острівці Лангерганса. Кількість ферментів, що виділяються, значно знижується, починає страждати і продукція інсуліну. Довго існуючі кальцинати можуть сприяти формуванню вторинного цукрового діабету.

На початкових етапах камені підшлункової залози проявляються симптомами панкреатиту, який зазвичай запускає та супроводжує процес кальцинації. Пацієнти пред’являють скарги на пекучі оперізуючі болі в животі (постійні або нападоподібні, за типом коліки), що іррадіюють у спину або під лопатку. Приступи зазвичай посилюються нудотою, блювотою жовчю. Біль у животі супроводжується епізодичною стеатореєю (велика кількість жиру у калі). На початку захворювання поява болю провокує різні похибки харчування, прийом алкоголю.

У міру прогресування процесу відбувається некроз все більших ділянок підшлункової залози, ферментативна та внутрішньосекреторна функції значно страждають. На цьому етапі пацієнт може діагностувати цукровий діабет на підставі глюкозурії, зниження толерантності до глюкози. Також на утворення каменів може вказувати болючість в епігастрії при пальпації живота, підвищене слиновиділення. При міграції конкременту в загальну жовчну протоку може розвинутися механічна обтураційна жовтяниця.

Зазвичай діагностика каменів ПЖ не становить труднощів, проте під час проведення обстежень щодо інших захворювань рентгенологічні ознаки кальцинатів нерідко не звертають уваги. При оглядовій рентгенографії ОБП камені візуалізуються у вигляді невеликих округлих тіней (поодиноких або множинних), розташованих під мечоподібним відростком, праворуч і ліворуч від серединної лінії. Для уточнення діагнозу слід зробити серію знімків у різних проекціях.

Більш точними методами діагностики є ультрасонографія підшлункової залози та жовчних шляхів, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія – МРТ підшлункової залози. Ці дослідження дозволяють точно встановити наявність конкрементів, а й визначити їх локалізацію, оцінити стан тканини підшлункової залози. Ретроградна холангіопанкреатографія також допомагає уточнити локалізацію каменю, оцінити рівень прохідності протоки ПЗ.

Усім пацієнтам потрібна консультація абдомінального хірурга. Починають лікування завжди з консервативних заходів: воно має бути спрямоване на усунення запального процесу, нормалізацію обміну кальцію та фосфору, зменшення набряку тканини підшлункової залози та її проток. Обов’язково призначається замісна ферментативна терапія, потрібне дотримання суворої дієти. На тлі консервативної терапії стан пацієнтів може значно покращуватися, дрібне каміння може самостійно мігрувати в кишечник.

За наявності великих каменів консервативні заходи зазвичай не призводять до лікування, потрібно проведення операції видалення конкрементів. В даний час значно вдосконалено малоінвазивні методики операцій, наприклад, ендоскопічне видалення конкрементів головної панкреатичної протоки. Ендоскопічна операція краще переноситься пацієнтами, що не потребує тривалого відновлення, проте за допомогою неї можна видалити не всі кальцинати.

За наявності множинних великих конкрементів, особливо розташованих у ділянці тіла та хвоста підшлункової залози, може знадобитися лапаротомія та вилучення каменів шляхом панкреатотомії. Така операція складніша технічно, після неї часто виникають ускладнення, тому вона проводиться тільки за наявності суворих показань. Якщо під час операції виявляється дифузний кальциноз тканини підшлункової залози, проводиться тотальна панкреатектомія. У цій ситуації пацієнт повинен довічно отримувати замісне ферментне лікування, інсулінотерапію.

Слід пам’ятати про те, що тривале існування каменів завжди призводить до прогресування захворювання, погіршення стану підшлункової залози, іноді ракового переродження епітелію панкреатичних проток. Саме тому консервативна терапія призначається у всіх випадках виявлення конкрементів, навіть безсимптомних, які не викликають больових нападів. Якщо консервативна терапія не покращує функцію підшлункової залози, з проведенням операції не слід затягувати.

Прогноз досить сприятливий, але великою мірою залежить від наявності ускладнень та супутніх захворювань. Оперативне лікування дає задовільні результати у 85% випадків, а післяопераційна летальність не перевищує 2%. Чим раніше зроблено хірургічне втручання, тим кращим є прогноз захворювання.

Радикальних методів профілактики панкреолітіазу не розроблено. Зменшити ймовірність формування каміння за наявності сімейної схильності можна шляхом дотримання спеціальної дієти, відмови від алкоголю та куріння, контролю стану фосфорно-кальцієвого обміну. Своєчасне лікування хронічного запального процесу у дванадцятипалій кишці, жовчовивідних шляхах, підшлунковій залозі також допоможе запобігти утворенню конкрементів підшлункової залози.