Камені сечоводу

Камені сечоводу – прояв уролітіазу, що характеризується міграцією конкременту з ниркової балії до вивідної протоки, рідше – первинним формуванням конкрементів у сечоводі. Камені в сечоводі найчастіше викликають розвиток ниркової коліки – вираженого больового синдрому, дизуричних розладів, олігурії, гематурії. Діагностика каменю в сечоводі включає виконання оглядової рентгенографії черевної порожнини, урографії, комп’ютерної томографії. При неможливості самостійного відходження каменю з сечоводу вдаються до уретеролітоекстракції, уретеролітотрипсії, уретеролітотомії.

Камені в сечоводі (уретеролітіаз) в порівнянні з конкрементами інших локалізацій (камінням сечового міхура, сечівника, нирок) небезпечні найбільш важкими та серйозними ускладненнями. Конкременти, що порушують пасаж сечі, викликають розпушування слизової оболонки сечоводу, крововиливу в її підслизовому шарі, гіпертрофію м’язової стінки. З часом прогресуючі зміни призводять до атрофії м’язових та нервових волокон сечоводу, різкого зниження його тонусу, уретероектазії та гідроуретеронефрозу. При інфекційному процесі в анатомічно зміненому сечоводі швидко розвивається висхідний пієлонефрит. На місці каменя, що довго перебуває в сечоводі, можуть формуватися пролежні, стриктури, перфорації стінки.

Більшість конкрементів сечоводів, з якими стикається практична урологія, – це камені нирок, що змістилися з балій. Вони можуть мати різноманітну форму та величину. Найчастіше в сечоводі застрягають одиночні конкременти, проте зустрічаються і множинні камені сечоводу. Зазвичай конкремент затримується в зонах фізіологічного звуження сечоводу – лоханочно-сечовідному сегменті, в області перехреста з клубовими судинами або міхурово-сечовідному сегменті.

Первинне каміння в сечоводі зустрічається рідко. Їх первісному утворенню в сечоводі може сприяти уретероцеле, пухлини, ектопія сечоводу, стриктури, сторонні тіла (лігатури та ін.). Камені лівого та правого сечоводу виявляються однаково часто.

У генезі сечокам’яної хвороби певна роль належить географічним та кліматичним факторам. Так, у басейні Дону та Волги, на Кавказі, в Середній Азії, Баварії та Далмації уролітіаз зустрічається особливо часто. Камнеутворення в сечовивідних шляхах сприяють аліментарні фактори – особливості харчування та якість питної води. Оскільки в основі утворення каменів лежить порушення фосфорнокислого, щавлевокислого, сечокислого та інших видів обміну речовин, частота сечокам’яної хвороби корелює з подагрою, гіперпаратиреозом, остеопорозом, переломами кісток.

Лоханочно-сечовідний сегмент – це місце переходу ниркової балії більшого діаметра в сечовод з просвітом 2-3 мм. Слідом за лоханочно-сечовідним сегментом просвіт сечоводу розширюється до 10 мм, тому невеликий камінь може зміститися дистальніше – до другого фізіологічного звуження на рівні клубових судин. У цьому місці сечовод перетинає верхню межу входу таз і знову звужується до діаметра 4 мм. Третім фізіологічним звуженням сечоводу є міхурово-сечовідний сегмент, де діаметр сечоводу становить 1-5 мм. У верхній третині сечоводу застряє приблизно 25% каменів, у середній – близько 45%, у нижній – до 70%. Для затримки в сечоводі діаметр каменю має перевищувати 2 мм.

У патогенезі каменеутворення першорядне значення відіграє зміна рН сечі, порушення її колоїдного стану і зниження здатності, що розчиняє. Такі зміни можуть розвиватися під впливом інфекції, насамперед пієлонефриту. Відома роль тут відводиться факторам, що призводять до уростазу, – неправильній будові чашок і балій, стриктур і клапанів сечоводу, неповному випорожненню сечового міхура при стриктурі уретри, аденомі простати, дивертикулах сечовивідних шляхів, хребетно-спинномоз.

Клінічні прояви каменів сечоводу розвиваються при частковій або повній блокаді відтоку сечі із нирки. Тому у 90-95% пацієнтів камені в сечоводі виявляються лише при розвитку ниркової кольки.

При частковому перекритті просвіту сечоводу каменем болі тупі, з локалізацією у реберно-хребетному кутку. У разі повної обтурації сечоводу розвивається раптове порушення відтоку сечі з нирки, переростання балії та підвищення внутрішньолоханкового тиску. Порушення мікроциркуляції в нирковій тканині та подразнення нервових закінчень викликає сильний напад болю – ниркову кольку.

Гострий больовий напад при камені в сечоводі розвивається раптово і частіше пов’язаний з фізичною напругою, швидкою ходьбою, тряскою їздою або рясним прийомом рідини. Болі локалізуються в попереку та підребер’ї, іррадіюють по ходу сечоводу в мошонку або статеві губи. Гострий біль змушує пацієнта безперервно змінювати становище, що, проте, приносить полегшення. Ниркова колька може тривати кілька годин або доби, періодично вщухаючи та поновлюючись знову.

Больовий напад супроводжується рефлекторними розладами діяльності ШКТ – нудотою та блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень, напругою м’язів передньої черевної стінки. Це пов’язано з подразненням нервових закінчень прилеглої до середньої третини сечоводу парієтальної очеревини. Дизуричні розлади залежать від розташування конкремента. При локалізації каменю в нижньому відділі сечоводу розвиваються безперервні болючі позиви на сечовипускання, відчуття сильного тиску в надлобковій ділянці, обумовлені подразненням рецепторів стінок сечового міхура.

Іноді при обтурації сечоводу каменем спостерігається олігурія через неможливість виведення сечі з нирки або загального зневоднення при сильній блювоті. При камені в сечоводі в 80-90% випадків відзначається макрогематурія, яка виникає після больового нападу. Тривале знаходження каменю в сечоводі призводить до приєднання лейкоцитурії та піурії.

Ниркову кольку супроводжує різке погіршення загального стану – головний біль, озноб, слабкість, сухість у роті та ін. В іншому випадку гострий напад сечоводового болю обов’язково повториться.

Клініка ниркової коліки з високим ступенем ймовірності змушує уролога припустити наявність каменів у сечоводі. Пальпація проекції нирок вкрай болісна, реакція на симптом биття – різко позитивна.

Дослідження сечі при камені в сечоводі (загальний аналіз, біохімічне дослідження сечі, визначення pH, бактеріологічний посів) можуть дати цінну інформацію про наявність домішок у сечі (еритроцитів, лейкоцитів, білка, солей, гною), хімічну структуру каміння, збудників інфекції тощо. буд.

Для візуалізації каменю в сечоводі, визначення їх локалізації, розмірів і форми виконується комплексне рентгенологічне, ендоскопічне та ехографічне обстеження, що включає оглядову рентгенографію черевної порожнини, оглядову урографію, екскреторну урографію, КТ нирок, уретероскопію, уретероскопію, радіоізо. На підставі комплексу даних планується лікувальна тактика щодо каменю в сечоводі.

Консервативно-вичікувальна тактика при камені в сечоводі обґрунтована у разі малого розміру конкременту (до 2-3 мм). У цьому випадку призначаються спазмолітики, водне навантаження (більше 2-х л на добу), препарати-уролітики (екстракт плодів амі зубної, комбіновані фітопрепарати), антибіотики, ЛФК. При розвитку ниркової коліки вживаються невідкладні заходи щодо її усунення за допомогою блокад, спазмолітиків.

У ряді випадків для вилучення каменів із сечоводу вдаються до ендоурологічного втручання – уретеролітоекстракції – видалення конкрементів за допомогою спеціальних кошиків-пасток через канал уретероскопа, введеного в просвіт сечоводу. При утиску каменя в гирлі сечоводу вдаються до розсічення, що полегшує вилучення або відходження конкременту. Після екстракції каменю проводиться стентування сечоводу для кращого відходження сечі, піску та мікроскопічних фрагментів конкременту.

Конкременти діаметром понад 6 мм перед вилученням вимагають фрагментації, яка досягається проведенням ультразвукової, лазерної або електрогідравлічної літотрипсії (подрібнення). При камені в сечоводі застосовують дистанційну уретеролітотрипсію або черезшкірну контактну уретеролітотрипсію.

Відкрита або лапароскопічна уретеролітотомія показана при камені в сечоводі понад 1 см; інфекціях, що не піддаються протимікробній терапії; важкій, що не купується коліці; непросувний конкремент; обструкції єдиної нирки; неефективності УВЛ чи ендоурологічних методів.

Профілактика та попередження рецидивів утворення каменів у сечоводах потребує лікування порушень обміну, пієлонефриту, уростазу. Після видалення каменю та відновлення пасажу сечі необхідна ліквідація анатомічної причини обструкції (стриктур та клапанів сечоводів, гіперплазії простати та ін.).

Пацієнту з тією чи іншою формою уролітіазу рекомендується дієтотерапія (обмеження кухонної солі, жирів), щоденний прийом не менше 1,5-2 л рідини, спеціальних фітозборів, курортна реабілітація. Проведення фізико-хімічного аналізу складу віддаленого конкременту дозволяє визначити комплекс заходів, спрямованих на профілактику повторного каменеутворення.