Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника – інфекційне ураження травного тракту, спричинене власною грибковою флорою пацієнта (Candida spp.) на тлі значного ослаблення імунітету. Клінічні прояви кандидозу кишечника варіюють залежно від форми захворювання: розрідження випорожнень, підвищений метеоризм, невизначені болі в животі, виразковий коліт та грибковий сепсис. Діагноз ставиться на підставі ендоскопічного дослідження, гістологічного та культурального аналізу біоптатів, калу. Лікування включає три основні напрямки: призначення антимікотиків, нормалізацію мікрофлори кишечника та корекцію імунного статусу пацієнта.

Кандидоз кишечника – грибкове ураження слизової оболонки травного тракту. Є актуальною проблемою сучасності, оскільки діагностика та визначення критеріїв даного захворювання є складністю для багатьох клініцистів. Пов’язано це з поширенням грибів роду Candida, у тому числі і в організмі здорових людей (носійство грибів роду Candida в кишечнику притаманне 80% населення). Інвазивний кандидоз кишечника практично ніколи не зустрічається у людей з нормально функціонуючим імунітетом, майже завжди це опортуністична інфекція, пов’язана з імунним дисбалансом організму.

Крім того, для багатьох фахівців буває досить складно диференціювати транзиторне кандидоносійство та неінвазивний кандидоз кишечника (саме він становить переважну більшість усіх клінічних випадків кандидозу травної системи). Розмежувати два ці стани можна лише за наявності сучасного діагностичного устаткування. Для встановлення правильного діагнозу необхідна наявність трьох діагностичних критеріїв: виявлення одного чи кількох факторів ризику, ендоскопічні ознаки кандидозу кишківника, позитивний результат культурального дослідження. Таким чином, тактика призначення антимікотиків при першому виявленні в посівах грибів роду Candida без подальшого обстеження є помилковою.

Фахівці в галузі гастроентерології виділяють дві патогенетичні форми кандидозу кишечника – інвазивну та неінвазивну. У клінічній практиці частіше зустрічається неінвазивний кандидоз кишечника на тлі дисбактеріозу та змішаної кишкової інфекції (грибково-бактеріальної, грибково-протозойної та ін.). Вісцеральна форма розвивається на тлі вираженої нейтропенії (практично повна відсутність нейтрофільних лейкоцитів) та пізніх стадій СНІДу.

Фактори ризику

Для формування кандидозу кишечника необхідна наявність хоча б одного із факторів, що схиляють:

• фізіологічного зниження імунітету (період новонародженості або літній вік, сильний стрес, вагітність);
• вродженого імунодефіциту (синдром Di George, Nezelof та ін.);
• онкопатології, особливо у період поліхіміотерапії;
• аутоімунних та алергічних захворювань (погіршує пригнічення імунітету лікування кортикостероїдними гормонами);
• прийому імунодепресантів після трансплантації органів;
• тяжких ендокринних захворювань, соматичної патології, що потребує інтенсивної терапії;
• тривалого лікування антибактеріальними препаратами резервного ряду;
• синдром первинного імунодефіциту;
• вираженого дисбалансу поживних речовин у раціоні (особливо нестачі білка та вітамінів).

У клінічній практиці найчастіше зустрічається кандидоз кишечника, зумовлений поєднанням кількох із перелічених факторів.

При неінвазивній формі гриби роду Candida починають неконтрольовано розмножуватися у просвіті кишки, не проникаючи в товщу її слизової оболонки. При цьому виділяються специфічні грибкові токсини, утворюються отруйні продукти ферментації, які подразнюють слизову оболонку кишечника. Перераховані токсичні агенти провокують подальше збільшення дисбіозу, формування мікотичної алергії, вторинного імунодефіциту.

Патогенез інвазивного кандидозу кишечника інший. За умови ослаблення місцевого та загального імунітету гриби роду Candida інтимно прикріплюються до епітелію кишечника (вони мають тропність до плоского багатошарового епітелію), потім впроваджуються у його товщу, трансформуючись у нитчасту форму. За наявності вираженої супресії клітинного імунітету Candida проникають у кровотік і поширюються організмом, викликаючи вісцеральний кандидоз (ураження печінки, підшлункової залози).

Кандидоз кишечника зустрічається у трьох основних клінічних формах: інвазивний дифузний, інвазивний фокальний та неінвазивний. Критеріями діагностики інвазивного дифузного кандидозу кишечника є тяжкий стан пацієнта на тлі вираженої інтоксикації, підвищення температури тіла, сильний біль у животі, діарея, домішка крові в стільці, системні прояви мікозу (ураження печінки, підшлункової залози, селезінки, жовчного міхура). Якщо ця форма кандидозу кишечника є випадковою знахідкою під час обстеження щодо інших захворювань, в першу чергу слід думати про дебют СНІДу або цукровий діабет. Інвазивний дифузний кандидоз кишечника не характерний для людей з системою імунітету, що нормально функціонує.

Інвазивний фокальний кандидоз кишечника може ускладнювати перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, неспецифічного виразкового коліту. Запідозрити цю форму кандидозу можна у пацієнтів із завзятим та затяжним перебігом фонового захворювання, що не піддається стандартній терапії. Для цього варіанта мікозу характерна локальна інвазія нитчастої форми Candida у місцях порушеної епітелізації (на дні виразок кишечнику). При цьому в навколишніх тканинах, інших відділах кишки друзів грибів не виявляється. Клінічна картина відповідає основному захворюванню, а псевдоміцелій виявляється випадково при гістологічному дослідженні біоптатів.

Неінвазивний кандидоз кишечника є найпоширенішою формою захворювання. Ця патологія не асоціюється із проникненням грибів у товщу кишкової стінки, а пов’язана з масивним розмноженням Candida у просвіті кишки. При цьому виділяється величезна кількість токсичних метаболітів, які мають як місцеву, так і загальну резорбтивну дію. Сьогодні встановлено, що неінвазивний кандидоз становить приблизно третину всіх випадків дисбіозу кишечнику. Клінічно неінвазивний кандидоз кишечника протікає на тлі задовільного стану пацієнта, супроводжується помірними явищами інтоксикації, дискомфортом у животі, метеоризмом, нестійким випорожненням. Часто у таких хворих загострюються різноманітні алергічні захворювання. Цю форму кандидозу часто плутають із синдромом подразненого кишечника.

Діагностика кандидозу кишечника утрудняється відсутністю типових клінічних ознак, а також досить специфічних та чутливих методів виявлення грибів роду Candida у зразках тканин та калі. У загальному аналізі крові при тяжких формах захворювання визначається зменшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, еритроцитів. Обов’язковою є консультація лікаря-ендоскопіста для вибору оптимального методу дослідження кишечника. Під час ендоскопії зазвичай виявляють неспецифічні ознаки ураження слизової оболонки, тому вирішальне значення в постановці діагнозу має ендоскопічна біопсія та морфологічне дослідження біоптатів.

Труднощі діагностики полягають у тому, що псевдоміцелій грибів можна виявити не у всіх пробах матеріалу, тому досить часто зустрічаються помилково-негативні результати. Візуально при дифузному інвазивному кандидозі кишечника визначаються ознаки виразково-некротичного ураження слизової оболонки, а при неінвазивному – катаральне запалення. Діагностичним критерієм інвазивного кандидозу кишечника є наявність кандидозного псевдоміцелію в біоптатах і відбитках слизової оболонки кишки.

Усім пацієнтам із грибковим ураженням кишечника обов’язково проводиться аналіз калу на дисбактеріоз, бактеріологічне дослідження калу. Найчастіше ці аналізи виявляють змішану флору: як гриби роду Candida, а й кишкову паличку, клебсиеллы, стафілококи та інших. Виявлення понад 1000 колониеобразующих одиниць на грам патологічного матеріалу свідчить користь кандидозу кишечника і виключає носійство грибкової флори. Основним завданням культурального дослідження є встановлення виду збудника, визначення чутливості виділеної мікрофлори до антимікотиків.

Консультація гастроентеролога при кандидозі кишечника дозволяє виявити фактори ризику захворювання, визначити обсяг необхідних досліджень. Оскільки кандидоз кишечника немає специфічних клінічних ознак, запідозрити цю патологію буває досить складно. За наявності лабораторних свідчень кандидозу кишечника вибір тактики лікування залежить від клінічного варіанта, наявності супутньої патології, переносимості антимікотичних препаратів. Обов’язковими ланками лікувального процесу при кандидозі кишківника є: корекція фонового захворювання, що призвело до зниження імунітету та активації грибкової флори; призначення цільового протигрибкового засобу; модуляція імунітету

Пацієнти з дифузною інвазивною формою кандидозу кишечника госпіталізуються до стаціонару. Препаратами вибору для інвазивних мікозів є азольні антимікотики (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол та ін.), які активно всмоктуються з кишечника та мають системну дію. Починають лікування зазвичай з введення амфотерицину, потім переходять на терапію флуконазолом.

Для ерадикації грибкової флори при неінвазивних формах кандидозу кишечника використовують протигрибкові препарати нерезорбтивної дії – вони погано всмоктуються слизовою оболонкою кишки та мають сильну місцеву дію. Нерезорбтивні полієнові антимікотики мають ряд переваг – вони практично не мають побічних дій, вони не пригнічують нормальну мікрофлору кишечника, не викликають звикання. До полієнових препаратів відносять натаміцин, ністатин. Так як у патогенезі неінвазивного кандидозу мають значення стан дисбіозу та змішана флора, обов’язково призначають протимікробні препарати, еубіотики. Як симптоматичне лікування застосовують травні ферменти, сорбенти, спазмолітики та аналгетики.

При дифузній інвазивній формі кандидозу кишечника прогноз серйозний, оскільки може призводити до генералізації процесу. Прогноз при інвазивному кандидозі кишок значно обтяжується наявністю важких фонових захворювань. За інших випадках захворювання прогноз сприятливий при своєчасному початку лікування.

Профілактика кандидозу кишечника полягає в усуненні факторів, що схиляють до цієї патології; лікування захворювань травного тракту, що призводять до дисбіозу Для підтримки нормальної мікрофлори кишечника слід різноманітно харчуватися, обмежуючи вміст простих вуглеводів, вживати достатньо клітковини. Пацієнти, що входять до групи ризику розвитку кандидозу органів шлунково-кишкового тракту (ВІЛ, важка ендокринна патологія, поліхіміотерапія, лікування кортикостероїдними гормонами тощо), вимагають пильної уваги та регулярного обстеження.