Канцероматоз очеревини

Канцероматоз очеревини – вторинне злоякісне ураження очеревини, що є наслідком дисемінації епітеліальних пухлин шлунково-кишкового тракту, репродуктивної системи, рідше – первинних перитонеальних новоутворень. Ознаками канцероматозу очеревини є асцитичний синдром, що прогресує зниження ваги, нудота, слабкість. Діагностика ґрунтується на візуалізації вогнищ ураження при проведенні МСКТ, УЗД органів черевної порожнини, лапароскопії, цитологічному аналізі асцитичної рідини. Лікування включає хірургічне видалення первинного вогнища з метастазами по очеревині та хіміотерапію. Прогноз несприятливий.

Канцероматоз очеревини – найбільш часто зустрічається варіант метастазування онкологічних захворювань різної локалізації. Згідно з імплантаційною теорією розвитку даної патології, джерелом ураження є пухлинні клітини, які відокремилися від первинного вогнища і потрапили в черевну порожнину з серозною рідиною. Основним пусковим механізмом цього процесу є втрата клітинами пухлини факторів міжклітинної адгезії.

За даними статистики, канцероматоз очеревини зустрічається у 20-35% пацієнтів з онкопатологією: у 40% випадків дане ускладнення формується при пухлинах шлунково-кишкового тракту, у 30% – при раку яєчників (причому на момент верифікації діагнозу раку яєчників удавляє має місце ураження очеревини). Канцероматоз очеревини є несприятливим прогностичним фактором; дана форма прогресуючого пухлинного ураження практично не піддається хірургічному лікуванню, а хіміотерапія покращує стан лише на деякий час.

Канцероматоз очеревини є вторинною пухлинною поразкою, результатом прогресування раку різної локалізації. Найчастіше ураженням очеревини ускладнюється рак шлунка, тонкого кишечника, підшлункової залози, злоякісні пухлини яєчників, матки, маткових труб, печінковоклітинний рак, рідше – первинні пухлини очеревини (перитонеальна мезотеліома). У ряді випадків первинне вогнище залишається невстановленим.

Розвиток канцероматозу очеревини є поетапним процесом. Перший етап – поширення пухлинних клітин із первинного вогнища ураження. Це пов’язано з порушенням міжклітинної взаємодії та придбанням клітинами пухлини рухливості. При цьому епітеліальні клітини змінюють фенотип на мезенхімальний, відбувається деградація міжклітинного матриксу. Поширення пухлинних клітин може відбуватися під час оперативного втручання. Їхнє механічне відділення можливе при пошкодженні лімфатичних або кровоносних судин. Пухлини, що потрапили в черевну порожнину, клітини мігрують під дією сили тяжкості, скорочень внутрішніх органів, імплантуються в місцях підвищеної резорбції: великому сальнику, в області сліпої кишки, дугласових кишенях.

На другому етапі пухлинні клітини взаємодіють із мезотелієм очеревини. Механізми адгезії визначаються природою клітин, особливостями морфології очеревини, і навіть наявністю ділянок її ушкодження. Далі клітини закріплюються в мезотелії, відбувається їх горизонтальне розповсюдження поверхнею перитонеуму, а потім інвазивне зростання – проростання в базальну мембрану, сполучну тканину. Наступним етапом є стимуляція неоангіогенезу – обов’язкового чинника розвитку пухлини. Морфопатогенетичні механізми формування канцероматозу очеревини ще недостатньо вивчені, тому відсутні радикальні методи лікування.

Частота розвитку канцероматозу очеревини залежить не тільки від первинної локалізації пухлини, а й від її розмірів, глибини інвазії, гістотипу, ступеня диференціювання (недиференційований рак шлунка ускладнюється ураженням очеревини у 60% випадків, обмежений – у 15%).

Єдина класифікація цього захворювання відсутня, оскільки характеристики первинних пухлин, що призводять до ураження очеревини, дуже різноманітні. Найбільш поширена класифікація канцероматозу очеревини в залежності від числа, локалізації метастазів, яка передбачає три ступені:

• Р1 – локальне ураження очеревини
• Р2 – кілька областей канцероматозу, розділених здоровими ділянками очеревини
• Р3 – Численні осередки поразки

Також використовується метод визначення індексу канцероматозу очеревини: сумуються бали вимірювання максимальних вогнищ ураження (0-3 бали) у кожній з 13 найбільш ймовірних областей ураження очеревини.

Канцероматоз очеревини є вторинною поразкою, тому його клінічна картина багато в чому визначається проявами первинної пухлини. Характерною ознакою є рясний випіт у черевну порожнину – формування асциту. Найчастіше асцитичний синдром, що розвивається внаслідок обструкції лімфатичного дренажу, є єдиною ознакою захворювання, і пацієнти можуть надходити у відділення гастроентерології чи терапії для діагностики причин асциту. Стан хворих тяжкий, характерна значна втрата ваги. Неспецифічними ознаками є нудота, блювання, виражена слабкість, стомлюваність. За наявності великих метастазів можливе їхнє промацування через черевну стінку.

Канцероматоз очеревини має неспецифічну клінічну картину, проте консультація гастроентеролога або онколога дозволяє припустити це захворювання на підставі симптомів та фізикальних даних. Лабораторні аналізи не виявляють специфічних змін: визначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагностична програма обов’язково повинна включати УЗД органів черевної порожнини та малого тазу, що дозволяє виявити поширене ураження, а також МСКТ черевної порожнини з контрастуванням. Обов’язково проводиться цитологічне дослідження асцитичної рідини, одержаної при лапароцентезі, яке дає можливість вперше встановити або підтвердити діагноз, а також визначити гістогенез пухлинних клітин.

Інформативним методом діагностики канцероматозу очеревини є лапароскопія з оглядом перитонеуму, дугласового простору, діафрагми, що супроводжується біопсією. Високу специфічність має зворотнотранскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ВІД-ПЛР), яка дозволяє визначити джерело дисемінації навіть при малій кількості пухлинних клітин.

Складнощі діагностики виникають за наявності канцероматозу очеревини без виявленого первинного вогнища. Дана форма захворювання, що зустрічається в 3-5% випадків, проявляється клінічно тільки при поразці очеревини, що вже сформувався. При цьому первинне вогнище може мати настільки малі розміри, що його прижиттєве виявлення неможливе.

Як додаткові методи може використовуватися визначення онкомаркерів (кислої фосфатази, раково-ембріонального антигену, альфа-фетопротеїну, бета-субодиниці ХГЛ). Така діагностика не має високої специфічності, але застосовується для оцінки прогнозу, раннього виявлення дисемінації, рецидивів, а також контролю ефективності лікування.

Хірургічне лікування канцероматозу включає видалення первинної пухлини з регіонарними метастазами та відсівами по очеревині. Циторедуктивна операція виконується в обсязі перитонектомії, може поєднуватися з видаленням матки та придатків, сигмовидної кишки, жовчного міхура. Після проведення операції оцінюється індекс повноти циторедукції: СС-0: після проведення хірургічного лікування осередки ураження візуально не визначаються; СС-1: є невіддалені вогнища діаметром до 25 мм; СС-2: осередки діаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: осередки ураження понад 2,5 см у діаметрі. Однак навіть при визначенні індексу СС-0 не можна виключити можливість дисемінації, тому обов’язково проводиться хіміотерапія.

Системна хіміотерапія при канцероматоз очеревини має певні недоліки. На сьогоднішній день ефективним методом лікування є інтраперитонеальна хіміотерапія. При місцевому введенні цитостатичних препаратів є можливість застосування високих дозувань, які за системної терапії занадто токсичні. Використання гіпертермії посилює надходження активних речовин до пухлинних клітин. Істотною перевагою є тривале знаходження препарату у черевній порожнині. Гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія проводиться в ході операції або після завершення; хіміотерапевтичний агент (частіше препарати платини) вводиться підігрітим до температури 40-43 градуси. Час циркуляції розчину становить 30-90 хвилин.

Альтернативним методом лікування канцероматозу очеревини є фотодинамічна терапія з локальним або системним введенням фотосенсибілізатора. Дана методика заснована на інтраопераційному світловому впливі із застосуванням лазера, що призводить до прямого пошкодження мембран пухлинних клітин. Але таке лікування не усуває процесів ангіогенезу, тому його ефективність недостатньо висока.

Жоден з існуючих на сьогоднішній день методів лікування канцероматозу очеревини не викликає повної регресії пухлинних дисемінантів, а також не попереджає рецидивування захворювання, тому розробка оптимального лікування продовжується. Досліджується таргетна терапія, метою якої є молекулярні цілі. Низька ефективність протипухлинної терапії обумовлена ​​відсутністю достатнього розуміння морфології та патогенезу захворювання, уніфікованої класифікації, різнорідністю первинних пухлин.

Розвиток канцероматозу очеревини при злоякісних новоутвореннях завжди є несприятливим прогностичним ознакою. Середня тривалість життя пацієнтів становить не більше 12 місяців, а п’ятирічна виживання – до 10%. Не існує специфічної профілактики цієї форми ураження очеревини, важливу роль відіграє своєчасність виявлення та адекватного лікування первинних пухлин. Однак у багатьох випадках симптоми канцероматозу очеревини виникають вже при значній дисемінації ракових клітин по черевній порожнині.