Капсулярна контрактура

Капсулярна контрактура – ускладнення аугментаційної маммопластики, обумовлене здавленням імплантату фіброзною капсулою та супроводжується деформацією грудей. Капсулярна контрактура проявляється відчуттям дискомфорту та твердості в області молочної залози, контуруванням імплантату, зміною форми та неприродним видом грудей. Ступінь капсулярної контрактури визначається за допомогою візуального огляду та пальпації молочних залоз, проведення МРТ. Залежно від вираженості капсулярной контрактури для корекції дефекту може бути виконана капсулектомія, видалення імплантатів або реендопротезування.

Капсулярна контрактура – патологічний процес, при якому відбувається потовщення фіброзної тканини капсули навколо ендопротезу та його здавлення, що веде до ущільнення, деформації та асиметрії молочних залоз. Капсулярна контрактура може виникнути не тільки після збільшення грудей за допомогою силіконових імплантатів, але також після ендопротезування сідниць, гомілок тощо. Проте найчастіше капсулярною контрактурою ускладнюється естетична аугментаційна мамопластика або реконструкція грудей. За даними різних авторів, частота такого ускладнення в пластичній хірургії коливається від 0,2-2% до 10% випадків. Розвиток капсулярної контрактури призводить до незадовільного естетичного результату операції, що нерідко потребує повторного хірургічного втручання.

Капсулярна контрактура є оболонкою з фіброзної тканини, що щільно оточує імплантат. Утворення сполучнотканинної капсули навколо ендопротезу є цілком закономірним, біологічно детермінованим і прогнозованим процесом, яким організм реагує на використання стороннього тіла. Однак за певних обставин цей процес набуває патологічного характеру: фіброзна оболонка надмірно потовщується, викликаючи здавлення імплантату та деформацію молочної залози.

До розвитку капсулярної контрактури можуть призвести різні причини, пов’язані як із самою операцією та використовуваними імплантатами, так і із зовнішніми факторами, а також індивідуальною реакцією організму. Чинники ризику, зумовлені технічною стороною аугментаційної мамопластики, можуть включати грубу операційну техніку; неповний гемостаз, що веде до утворення післяопераційної гематоми; ушкодження проток молочної залози (частіше при ендопротезуванні періореолярним доступом), епідермальну стафілококову інфекцію. Ризик формування капсулярної контрактури збільшується при підшкірному розташуванні імплантату та знижується при встановленні імплантату під грудний м’яз інфрамамарним доступом. Також спровокувати утворення грубої фіброзної капсули може невідповідність розміру імплантату кишені, тобто ситуація, коли розмір ендопротезу більший за величину порожнини, в якій він встановлений.

Помічено, що капсулярна контрактура найчастіше утворюється при використанні силіконових імплантантів та ендопротезів з гладкою поверхнею; рідше – у разі застосування сольових імплантатів, а також ендопротезів із текстурованою поверхнею. Крім цього, ризик розвитку капсулярної контрактури суттєво підвищується при розриві імплантату та витоку наповнювача.

Індивідуальні реакції організму на ендопротезування зазвичай проявляються підвищеною схильністю до грубих рубцевих процесів. Фоном для гіперреакції може бути гормональний дисбаланс, зумовлений недавньою вагітністю, пологами та лактацією. Екзогенні фактори, що підвищують ризик утворення капсулярної контрактури, включають нікотинову хронічну інтоксикацію, прийом певних медикаментозних препаратів, забій молочної залози, надмірні фізичні навантаження. Найчастіше в основі утворення капсулярної контрактури лежить не одна, а кілька причин.

Щодо патогенезу капсулярної контрактури висунута фібропластична теорія, в рамках якої дане ускладнення пояснюється зменшенням кількості м’язових клітин (міофібробластів) та підвищеним утворенням сполучнотканинних волокон, що мають однаковий напрямок. Частково цим пояснюється частіший розвиток капсулярної контрактури при використанні грудних імплантатів з гладкою поверхнею. У разі застосування текстурованих ендопротезів волокна, що оточують рельєфну поверхню імплантату, мають різноспрямоване зростання, що пов’язано із значним зменшенням випадків контрактури.

Як правило, ознаки капсулярної контрактури стають помітними протягом першого року після імплантації та посилюються з часом, у міру «старіння» імплантату. Залежно від термінів виникнення розрізняють ранню (до 1 року) та пізню (через кілька років після ендопротезування) капсулярну контрактуру. Зазвичай це ускладнення носить односторонній характер, проте може торкнутися і обидві залози. У міру розвитку патологічних змін молочна залоза стає щільною на дотик, набуває трикутно-конічної, яйцеподібної, а згодом – кулястої, неприродно круглої форми. Крім естетичного дефекту, формування капсулярної контрактури часто супроводжується дискомфортом та хворобливістю у молочній залозі.

Для оцінки тяжкості симптоматики прийнято класифікацію ступенів вираженості капсулярної контрактури за Бейкером:

• I ступінь – Щільність тканин молочної залози не змінена; груди виглядають природно. Капсула, що сформувалася навколо імплантату, тонка та еластична. Такий стан відповідає післяопераційній нормі.
• II ступінь – Щільність тканин молочної залози вище, ніж до операції, проте форма грудей не змінена. При пальпації відчуваються краї ендопротезу.
• III ступінь – тканини молочної залози значно ущільнені, контури ендопротезу як відчуваються при пальпації, а й помітні візуально. На цій стадії помітна деформація грудей.
• IV ступінь – молочна залоза нееластична, тверда, болісна при пальпації. Очевидними є деформація, неприродність форми та асиметрія грудей.

Ступінь вираженості змін оцінюється за допомогою візуального огляду та пальпації, а також проведення МРТ молочних залоз.

До лікування капсулярної контрактури підходять диференційовано. Так, при I ступеня капсулоутворення потреби у будь-яких діях немає. За змін II ступеня практикується вичікувальна тактика, призначається спеціальний масаж грудних залоз, ультразвукова терапія, прийом вітаміну Е, курс протизапальних ін’єкцій. При виражених ступенях капсулярної контрактури раніше застосовувалася методика закритої (консервативної) капсулотомії, суть якої полягала в сильному механічному здавленні грудей, що має на меті розрив рубцевої тканини. Проте виконання цієї маніпуляції нерідко спричиняло розрив імплантату, його зміщення, крововилив у тканини залози, повторне формування рубців. У половині випадків закрита капсулотомія супроводжувалася повторним розвитком капсулярної контрактури, що змусило відмовитися від її проведення.

В даний час лікування капсулярної контрактури ІІІ-ІV ступеня здійснюється тільки хірургічним шляхом. Складність ситуації полягає в тому, що перед хірургом стоїть комплекс завдань: видалення патологічно змінених рубцевих тканин, відновлення естетики грудей, запобігання повторному розвитку капсулярної контрактури. Вибір хірургічної методики завжди носить індивідуальний характер і залежить від причин, ступеня деформації та розв’язуваних завдань.

З метою вторинної корекції молочної залози може виконуватися відкрита капсулотомія – розтин фіброзної капсули. Дана операція дозволяє оцінити товщину рубцевої тканини, змінити величину порожнини, зробити корекцію положення або заміну імплантату на новий. За бажанням пацієнтки або за медичними показаннями повторна операція може полягати лише у видаленні грудних імплантатів. Крім відкритої операції, можливе проведення ендоскопічної капсулотомії.

При значній товщині або кальцифікації фіброзної капсули проводиться її видалення – часткова або повна капсулектомія з видаленням ендопротезу та його реімплантацією в іншу кишеню або реендопротезування молочної залози. Однак дана методика досить травматична і пов’язана із ризиком рецидиву капсулярної контрактури приблизно у третині випадків. Для досягнення найкращого естетичного результату операція щодо капсулярної контрактури нерідко поєднується з різними видами мастопексії.

Знизити ризик утворення капсулярної контрактури дозволяє ретельна підготовка до операції маммопластики, правильна оцінка протипоказань на етапі планування операції, дотримання техніки хірургічного втручання, використання сучасних імплантатів, що добре зарекомендували себе. По можливості слід віддавати перевагу текстурованим ендопротезам та субфасциальному або субмускулярному розташування імплантату. У післяопераційному періоді важливо дотримуватись рекомендованого режиму: носити компресійну білизну, виконувати спеціальну гімнастику та масаж, виключити надмірне навантаження на грудні м’язи, своєчасно з’являтися на контрольні огляди тощо.