Карбункул нирки

Карбункул нирки – це локалізований гнійно-некротичний процес, який є ускладненням гострого пієлонефриту або виникає внаслідок гематогенного інфікування органів сечовидільної системи. Виявляється різкою інтоксикацією організму (лихоманкою, блюванням, слабкістю) та болями в попереку. Можливі ознаки ураження інших органів – міокарда, печінки, надниркових залоз. Діагностика проводиться за допомогою ультразвукових досліджень, КТ нирки, урографії, допоміжну роль відіграють лабораторні аналізи крові та сечі. Лікування включає антибіотикотерапію, розтин та дренування гнійного вогнища.

Карбункул нирки – одна з форм гнійного ураження сечовидільної системи. Його особливістю є переважання некрозу в патогенезі, у результаті виникає особливо яскраво виражена інтоксикація організму. Часто поєднується з гнійним пієлонефритом та апостематозним нефритом, існує думка, що ці три стани є різними стадіями одного гнійно-запального патологічного процесу.

У жінок захворювання зустрічається дещо частіше, що обумовлено анатомічними особливостями сечовидільної системи, що полегшують висхідне проникнення інфекції. Іноді відзначається певна сезонність захворюваності зі збільшенням кількості випадків у холодну пору року, провокуючим фактором є переохолодження.

Причиною виникнення карбункула нирки є інфікування мозкової речовини нирок гнійною бактеріальною мікрофлорою – найчастіше кишковою паличкою, стафілококами або стрептококами. Інфекція може проникати як безпосередньо із зовнішнього середовища (через сечовивідні шляхи), так і гематогенно, з інших гнійних чи запальних вогнищ. У першому випадку появі карбункула часто передує пієлонефрит, у другому спочатку розвивається апостематозний нефрит. Порушення уродінаміки полегшують утворення гнійно-некротичного вогнища. Виділяють такі групи сприятливих факторів:

• Запалення сечовивідних шляхів. Уретрити, цистити та пієлонефрити, особливо спричинені гнійною мікрофлорою, стають причиною формування резервуару інфекції. Проникаючи в нирки, мікроби можуть провокувати гнійно-некротичний процес.
• Наявність гнійних осередків в організмі. Захворювання бактеріального генезу можуть ускладнюватися розвитком карбункулу нирки. У цьому випадку має місце гематогенне перенесення збудників, що часто відбувається на тлі ослабленого імунітету.
• Порушення уродінаміки. При утрудненому відпливі сечі створюються сприятливі умови накопичення мікроорганізмів у нирках. Мікроби можуть проникати з просвіту канальців у проміжний простір та викликати бурхливе запалення. Таке явище відзначається при сечокам’яній хворобі, стриктурах уретри, рубцевій деформації чашково-мискової системи.

Достовірно невідомі причини, через які в одних випадках виникає апостематозний нефрит, а в інших абсцес або карбункул. Передбачається, що основну роль відіграє реактивність запальних процесів, імуногенність та вірулентність збудника, локальне переохолодження та інші фактори. Не вивчена роль судинних реакцій – можливо, на фоні спазму артеріол у результаті запалення формується спочатку інфаркт, а потім некроз ураженої ділянки нирки, що супроводжується характерним для карбункулу гнійним ураженням ниркової тканини.

Патогенетичні процеси, що призводять до карбункулу нирки, різняться залежно від шляху проникнення хвороботворних бактерій до органів виділення. При пієлонефриті або висхідній інфекції бактерії спочатку потрапляють у збірні трубочки та звивисті канальці другого порядку. Збудник викликає руйнування епітеліального покриву, проникає через базальну мембрану в проміжну речовину та запускає бурхливу запальну реакцію. Інфільтраційний вал, що утворюється, ускладнює кровопостачання ураженої ділянки, провокуючи некротичні процеси. Карбункули, що розвиваються за таким механізмом, не досягають значних розмірів, їх прояв часто залишається непоміченим на тлі гнійного пієлонефриту.

При гематогенному шляху занесення бактеріальної мікрофлори спостерігається часткова обтурація гілок ниркової артерії септичними емболами. Джерелами останніх є запальні осередки в інших частинах організму. Виникає септичний інфаркт нирки, обсяг якого залежить від калібру обтурованої судини. Одночасно хвороботворні мікроорганізми, що входять до складу емболу, спричиняють гнійне запалення. Поєднання імунних та некротичних процесів призводить до появи карбункулу нирки. Розміри та локалізація ураження залежать від обсягу ішемізованої ниркової тканини.

Існує дві основні форми захворювання, що відрізняються своїм перебігом та симптомами – бурхлива (явна) та латентна. Типова клінічна картина карбункула характеризується різким початком із підвищенням температури тіла до 40 градусів, ознобом, важким загальним станом (блюванням, маренням, психомоторним збудженням). Виникає біль у ділянці попереку, яка потім зміщується у бік ураженої нирки, у зоні її проекції може визначатися припухлість. Запальний процес здатний поширюватися на парієтальну очеревину із формуванням картини «гострого живота».

Латентна форма карбункула нирки за своїми симптомами схожа на захворювання інших органів і систем, може не супроводжуватися значним підйомом температури тіла. На перший план часто виступають ознаки ураження серцево-судинної системи з тахікардією, аритмією, підвищенням рівня артеріального тиску. У деяких хворих спостерігаються переважно абдомінальні симптоми – болючі відчуття в епігастрії, нудота, блювання, діарея. Сильна інтоксикація організму продуктами розпаду тканин у результаті некрозу здатна викликати пошкодження печінки, що виявляється жовтяницею та ознаками нирково-печінкової недостатності.

Зміни діурезу відзначаються рідко, особливо при латентних та атипових формах патології. Специфічних проявів ураження нирки зазвичай немає, навіть симптом Пастернацького часто буває негативним. Ниркова недостатність виникає лише в 10-20% хворих, може бути обумовлена ​​двостороннім ураженням. Запалення нерідко переходить із нирок на інші органи (надниркові залози, плевру) з появою відповідної симптоматики.

Карбункул нирки характеризується широким спектром ускладнень, оскільки через утруднену діагностику захворювання часто перетворюється на запущену форму. Тяжким наслідком патології є септичний шок, зумовлений інтоксикацією організму продуктами гнійного розплавлення та некрозу ниркової тканини. Іноді розвивається емболія гілок легеневої артерії та судин головного мозку, що часто призводить до летального результату. Загрозу представляє поширення гнійного процесу на оточуючі органи – надниркові залози, структури черевної порожнини, плевру. У ослаблених хворих можлива системна інфекція (сепсис).

Визначення захворювання утруднене через відсутність специфічних симптомів та його «маскування» під патології інших органів. Виявити карбункул нирки тільки за клінічною картиною можна лише у частини пацієнтів, в інших випадках для встановлення діагнозу необхідно проведення низки діагностичних процедур. Нерідко симптоми помилково інтерпретуються як наслідок хвороб дихальної, серцево-судинної, травної та інших систем. В анамнезі пацієнта звертають увагу на наявність гнійних процесів та запалень сечовивідних шляхів. Для діагностики карбункула у клінічній урології застосовують такі методи діагностики:

• Ультразвукові дослідження. УЗД нирок визначає в товщі органу (часто в мозковому шарі) гіпоехогенне неоднорідне утворення різних розмірів. Може виявлятися деяке збільшення ураженої нирки та набряк паранефральної клітковини. УЗДГ ниркових судин підтверджує зниження обсягу кровотоку у сфері патологічного вогнища.
• Рентгенологічні методи Екскреторна урографія свідчить про зниження функціональної активності нирки разом із деформацією ЧЛС. Іноді зміни помітні на оглядовій рентгенограмі живота – спостерігається збільшення одного з ниркових сегментів та розмиття контурів поперекового м’яза.
• Комп’ютерна томографія нирок. Мультиспіральна КТ із контрастуванням вважається золотим стандартом у діагностиці карбункулу нирки. За його наявності на знімках визначається ділянка, що практично не накопичує контраст і оточена обідком з більш високою щільністю. Це відрізняє гнійний процес від пухлини (затримує контрастну речовину) або кісти (не має характерного обідка).
• Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові виявляє наявність неспецифічних ознак запалення – високого лейкоцитозу з нейтрофілією, збільшення ШОЕ. В аналізі сечі зміни спочатку незначні (протеїнурія, поодинокі лейкоцити), при прориві карбункула в чашечки чи балії нирки розвивається виражена піурія.

Типову форму захворювання слід диференціювати з іншими патологічними процесами у нирках – пухлинами, абсцесом, інфікуванням та нагноєнням кісти, важким пієлонефритом. Латентні різновиди хвороби часто проявляються як ураження інших органів, що потребує ретельного підходу до диференціальної діагностики. При атиповій картині слід виключити гострий холецистит, панкреатит, патології серця, піддіафрагмальний абсцес.

Лікування захворювання проводиться хірургічними, рідше – консервативними методами. Через запізніле визначення патології нерідко потрібні екстрені операції. Втручання полягає в декапсуляції нирки, розтині, дренуванні гнійного вогнища. Іноді дренаж додатково встановлюється в околониркову жирову клітковину. При множинних карбункулах в одній нирці або руйнуванні значного об’єму тканин органу показано нефректомію. Після операції призначають антибактеріальні засоби для запобігання інфекційним ускладненням.

Консервативна терапія карбункула нирки допустима лише на початкових етапах розвитку патології або при прориві вмісту в балію (природний дренаж) та наявності абсолютних протипоказань до хірургічного втручання. Використовується інтенсивна антибіотикотерапія, результативність якої підвищується при правильному доборі лікарського засобу. Для цього на етапі діагностики проводиться виділення збудника та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів.

Розроблено метод лікування карбункула шляхом поєднаного введення антибіотиків та кріопреципітату, що містить 8-й фактор згортання. Дане з’єднання зменшує ішемічні прояви в гнійному осередку, сприяє проникненню до нього протимікробних засобів.

При своєчасному виявленні та проведенні екстреної операції прогноз карбункулу нирки є сприятливим. Можливе деяке зниження активності сечовидільної системи через рубцювання та зменшення об’єму органу, тому хворі після одужання потребують регулярного спостереження лікаря-нефролога. Прогноз погіршується за наявності множинних карбункулів, поширення процесу на сусідні структури, поява септичних емболів у кровоносному руслі. Для профілактики патології слід повноцінно лікувати гнійно-запальні захворювання нирок та інших органів.