Кардіоемболічний інсульт

Кардіоемболічний інсульт – це гостре порушення мозкового кровотоку (ОНМК), що виникає при закупорці церебральної артерії тромбом, що утворився у серці. Основні причини: миготлива аритмія, постінфарктний кардіосклероз, ревматичні вади серця, міокардит та кардіоміопатія. Стан проявляється головним болем, паралічами, зниженням усіх видів чутливості, порушеннями мови. Діагностика включає КТ та МРТ мозку, УЗДГ судин, УЗД серця та електрокардіографію. Лікування проводиться за стандартними протоколами допомоги при інсульті та супроводжується терапією кардіоваскулярного захворювання, що спровокував емболію.

Кардіомемболічний інсульт (КЕІ) становить 22-39% серед усіх варіантів ішемічного інсульту. За останні десятиліття його поширеність зросла, що зумовлено збільшенням тривалості життя, високою частотою серцево-судинних хвороб. Кардіоемболічні порушення кровотоку вважаються найбільш небезпечними в порівнянні з іншими видами ішемічного інсульту, оскільки вони часто спричиняють тяжкий неврологічний дефіцит. Адекватне лікування та профілактика рецидивів КЕІ – пріоритетне завдання практичної неврології, кардіології та ангіології.

Кардіоемболічний інсульт виникає як ускладнення серцево-судинних захворювань. Він зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше серед пацієнтів старше 75 років. Ще один пік захворюваності припадає на людей молодого та середнього віку – до 50 років. Описано понад 20 захворювань, що виявляють емболічну активність. За джерелами формування емболу (тромбу) їх поділяють на 3 категорії:

• Патології камери серця. Провідна роль розвитку кардіоемболії судин головного мозку відводиться фібриляції передсердь (миготливої ​​аритмії), яка викликає 32% всіх випадків. У 16% випадків причиною КЕІ стає інфаркт міокарда та постінфарктний кардіосклероз, у 5% випадків – аневризм міжпредсердної перегородки. До етіологічних факторів також належать кардіоміопатії, пухлини серця, міокардити.
• Патологія клапанного апарату. У цій групі захворювань найчастіше зустрічаються ревматичні вади, інфекційний та асептичний ендокардит, пролапс мітрального клапана. Зрідка ішемічна атака розвивається при аортальному стенозі, що кальцифікує, кальцинозі мітрального кільця. Причиною інсульту може бути тромбоутворення на штучному клапані.
• Пародоксальна кардіоемболія. Найбільш рідкісний варіант патології, при якому до церебральних судин потрапляють тромби з правих відділів серця або з венозної системи. Такий варіант кардіоемболічного інсульту можливий при шунтуванні крові праворуч наліво внаслідок дефекту міжпередсердної та/або міжшлуночкової перегородки.

В основі захворювання лежить процес тромбоутворення. При ураженні клапанного апарату згустки формуються внаслідок ендотеліальної дисфункції, при аритміях та хворобах міокарда головну роль відіграє стаз крові у порожнинах серця. При кардіоемболічному інсульті частина тромбу відривається зі стінок або клапанів серця та зі струмом крові потрапляє в головний мозок. Закупорка артерії викликає ішемію та некроз нервової тканини, що супроводжується характерною симптоматикою.

У 80-90% випадків ішемія розвивається у басейні середньої мозкової артерії, але можлива будь-яка локалізація тромбу. Розміри інфаркту мозкової тканини визначаються розміром ураженої судини, проте можливі винятки – дрібні емболи здатні викликати обширні інфаркти у вертебробазилярній системі. Ішемічна ураження мозку переважно носить корково-підкірковий характер, також можливе приєднання геморагічного компонента.

Клінічна картина захворювання подібна до інших різновидів ішемічних інсультів. Неврологічний дефіцит проявляється різко, найчастіше пов’язаний із фізичною активністю чи емоційними стресами. Симптоматика максимально виражена з перших годин розвитку захворювання та зберігається тривалий час із тенденцією до появи стійких резидуальних наслідків.

При кардіоемболічному інсульті розвиваються загальні ознаки ішемії головного мозку: раптовий і сильний головний біль, запаморочення, відчуття туману в голові. Характерне оніміння кінцівок, погана координація рухів, розлади міміки та мови. У важких випадках спостерігаються генералізовані судомні напади, пригнічення свідомості аж до розвитку сопора або коми.

Вогнищева неврологічна симптоматика визначається локалізацією кардіоемболічного вогнища ураження. При ішемії в басейні середньої церебральної артерії розвивається синдром трьох «гемі»: геміплегія, геміанестезія та геміанопсія, причому клінічні прояви виникають на протилежному боці від зони некрозу. У потерпілого спостерігаються різні види афазії (порушення мови): сенсорна, аферентна та еферентна моторна.

Поразка передньої мозкової артерії клінічно представлена ​​парезами дистальних відділів ноги та проксимальних зон руки, оральними автоматизмами, лобовим синдромом. Інсульти в ділянці вертебробазилярної системи проявляються тетрапарезом, порушенням чутливості, ураженням черепно-мозкових нервів. Найчастіше спостерігається глибоке пригнічення свідомості, дихальні розлади, альтернуючі синдроми.

У гострому періоді кардіоемболічного інсульту є ризик розвитку набряку мозку. У клінічній картині переважають ознаки внутрішньочерепної гіпертензії та дислокаційного синдрому. У 70% випадків виникає декомпенсація стану у перші 48 годин після початку захворювання. За наявності обтяжливих факторів або неадекватної тактики лікування можливий летальний наслідок внаслідок транстенторіального вклинення.

У хворих на кардіоемболічний інсульт відбувається декомпенсація роботи серцево-судинної системи, через що загострюються існуючі захворювання. Різко зростає ризик появи життєзагрозливої ​​аритмії, тяжкої серцевої недостатності, інфаркту міокарда. У 10% хворих спостерігається судомний синдром, наявність якого вважається несприятливою ознакою і в 2 рази підвищує ймовірність смерті.

Основне ускладнення пізнього постінсультного періоду – неврологічний дефіцит. Після кардіомемболічного інсульту спостерігається м’язова слабкість, порушення чутливості, проблеми з координацією рухів, мовні розлади. У 30-35% людей розвивається депресія, яка посилюється на тлі рухових обмежень та вимушеної безпорадності. Більше 65% пацієнтів мають когнітивні порушення, причому у третини з них розвивається деменція, що призводить до інвалідизації.

На етапі реабілітації зберігаються порушення координації рухів, тому у 25% пацієнтів відбуваються падіння. Близько 5% випадків закінчуються тяжкими травмами, у тому числі переломом шийки стегна. У 29-79% хворих виникає тривала дисфагія (розлади ковтання) різного ступеня тяжкості. Такий стан пов’язаний із недостатнім харчуванням та білково-енергетичним дефіцитом, а також у 3-11 разів збільшує ризик аспіраційної пневмонії.

Пацієнту з підозрою на інсульт потрібна негайна допомога лікаря-невролога. Спочатку проводять оцінку симптомів та неврологічного статусу, по можливості вивчають медичну картку та з’ясовують кардіологічний анамнез. Діагностична програма проводиться у стислий термін, обстеження виконують паралельно з наданням невідкладних терапевтичних заходів. Основні методи діагностики:

• Нейровізуалізація. На МРТ головного мозку визначається вогнище кардіоемболічного інсульту – дефект клиноподібної форми, що розташовується на межі білої та сірої речовини. Під час проведення КТ мозку у 40-60% випадків вдається виявити геморагічний просочування некротизованої тканини. У деяких хворих при нейровізуалізації знаходять старі осередки ішемії.
• УЗДГ судин голови та шиї. Дуплексне сканування призначають для комплексного дослідження кровотоку, візуалізації емболу в інтракраніальній артерії, діагностики стану екстракраніальних артерій. До того ж, кардіоемболічний інсульт часто супроводжується ознаками церебрального атеросклерозу, які визначають за допомогою ультразвуку.
• Ехокардіографія. УЗД серця – основний спосіб діагностики ураження клапанів та міокарда. За результатами дослідження вдається визначити порушення скорочувальної здатності серцевого м’яза, несинхронність скорочень передсердь та шлуночків, осередки кардіосклерозу. Ультразвукове дослідження інформативне для візуалізації вад серця, ендокардиту та вегетацій на клапанах.
• Електрокардіографія. Стандартна ЕКГ у 12 відведеннях необхідна для діагностики аритмій, які мають високий ембологенний потенціал. Для діагностики пароксизмальних форм порушень ритму призначається добове моніторування Холтером. Таке дослідження проводять після стабілізації стану пацієнта, усунення гострих неврологічних симптомів.
• Лабораторні дослідження. Для оцінки здатності згортання крові проводиться коагулограма, яка показує підвищений ризик тромбоутворення. Аналіз на міокардіальні маркери необхідний виявлення гострих поразок міокарда. Для оцінки загального стану здоров’я призначають клінічне та біохімічне дослідження крові.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу кардіоемболічний інсульт необхідно виключити інші причини гострого неврологічного дефіциту. Захворювання диференціюють з іншими видами інсультів (криптогенний, геморагічний), транзиторними ішемічними атаками. При нетиповій клінічній картині проводять диференціальну діагностику з мігренню, парціальним епілептичним нападом, гіпертензивною енцефалопатією, наслідками прийому нейротоксичних отрут або ліків.

Консервативна терапія

Ведення пацієнтів із КЕІ відповідає загальноприйнятому протоколу допомоги при ішемічному інсульті. Специфічне лікування необхідно розпочинати у перші 4,5 години після появи симптоматики – це період «терапевтичного вікна», коли багато змін у мозку ще оборотні. Пацієнтам призначають внутрішньовенну тромболітичну терапію для реперфузії нервової тканини, за відсутності ознак крововиливу вводять антикоагулянти та антиагреганти.

Всім пацієнтам показано базисну терапію для підтримки функцій дихання та кровообігу, контролю метаболічних процесів, відновлення кислотно-основної рівноваги. Призначають комплексну інфузійну терапію, препарати для корекції артеріального тиску, діуретики та глюкокортикостероїди на лікування набряку мозку. За показаннями проводять кисневу підтримку, при зниженні рівня свідомості виконують інтубацію трахеї та переводять у режим ШВЛ.

Хірургічне лікування

Для відновлення кровотоку у ураженому відділі мозку застосовують механічну ендоваскулярну реканалізацію за допомогою аспіраційного катетера або стент-ретрівера. Операцію проводять за великого обсягу ядра ішемії, відсутності ефекту від консервативних методів. Своєчасна тромбоектомія покращує функціональний результат захворювання. При злоякісному кардіоемболічному інфаркті призначають декомпресійну краніотомію.

Реабілітація

Для відновлення порушених функцій організму потрібна тривала реабілітаційна програма. Її основні складові: ерготерапія – повернення втрачених рухових навичок, логопедичні заняття – ліквідація мовних розладів, психотерапія – допомога при постінсультній депресії та тривожності. Реабілітація після кардіоемболічного інсульту включає тренування когнітивних функцій, нутритивну підтримку, активізацію та соціалізацію пацієнтів.

Результат хвороби залежить від розміру та локалізації зони ішемії, тяжкості захворювання, що спричинило емболічні ускладнення. Профілактика кардіоемболічного інсульту полягає у своєчасному та повноцінному лікуванні серцево-судинної патології. Пацієнтам призначають антиаритмічну та антикоагулянтну терапію, за показаннями проводять кардіохірургічні операції. Надалі потрібне регулярне спостереження у кардіолога контролю стану здоров’я.