КАРДІОТОКОГРАФІЯ

Показники серцевої діяльності найбільш точно характеризують функціональний стан плода в анті та
інтранатальному періодах. Моніторний контроль за серцевою діяльністю плода здійснюється за допомогою
спеціально призначених для цього приладів — кардіотокографів (фетальних кардіомоніторів).
Сучасні кардіомонітори засновані на принципі Доплера, використання якого дозволяє реєструвати
зміна інтервалів між окремими циклами серцевої діяльності плода, які перетворюються на
зміни ЧСС та відображаються у вигляді світлового, звукового, цифрового сигналів та графічного зображення
(Кардіотокограма). Прилади також оснащені тензометричними датчиками для одночасної реєстрації.
скорочувальну діяльність матки. Під час бою тиск на тензометричний датчик, розташований на
животі вагітної, підвищується пропорційно внутрішньоматковому тиску і перетворюється датчиком
електричні імпульси, що реєструються у вигляді кривої. Таким чином, кардіотокограма є
дві криві, суміщені за часом: одна з них відображає ЧСС плода, а інша – скорочувальну активність
матки. Крива маткової активності, окрім скорочень матки, реєструє також рухову активність плода.
МЕТА
Мета кардіомоніторного спостереження – своєчасна діагностика порушення функціонального стану плода.
Це дозволяє вибрати адекватну тактику лікувальних заходів, а також оптимальні термін та метод
розродження.
Показання до КТГ під час вагітності – наявність факторів ризику гіпоксії плода: гестозу, гіпертонічної
хвороби, ЦД, анемії, ізоімунізації, переношеної вагітності, багатоплідної вагітності, ЗРП, маловоддя,
обтяженого акушерського анамнезу (перинатальні втрати), зниження рухової активності плода,
гемодинамічних порушень у системі «мати-плацента-плід» за даними доплерометрії. Під час пологів
Проведення безперервного кардіомоніторування плода показано всім породіллям.
МЕТОДИКА
Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) КТГ. Під час вагітності використовується лише непряма
КТГ; в даний час її застосування найбільш поширене і під час пологів.
При непрямій кардіотографії зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері
місце найкращої чутності серцевих тонів плода. На поверхню датчика наносять шар спеціального гелю для
забезпечення оптимального контакту зі шкірою. Зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки,
на його поверхню гель не наносять. Пацієнтка за допомогою спеціального пристрою для реєстрації ворушень
плода самостійно відзначає кожен епізод ворушіння.
КТГ проводять у положенні вагітної (породілля) на боці або напівсидячи, щоб уникнути виникнення синдрому
здавлення нижньої порожнистої вени.
Для отримання максимально точної інформації про стан плода кардіомоніторування слід проводити не
менше 20-30 хв. Така тривалість дослідження обумовлена ​​наявністю у плода періодів сну та активності.
Пряму КТГ проводять тільки під час пологів після злиття ОВ і при відкритті шийки матки не менше 2 см.
використання внутрішніх датчиків спеціальний спіралеподібний електрод накладають на шкіру головки плода,
Для реєстрації скоротливої ​​діяльності матки використовують інтраамніальний катетер. В даний час прямий
метод КТГ не знаходить широкого застосування у практичній діяльності.
Проведення КТГ вважається обґрунтованим з 32 тижнів вагітності. Використання приладів з автоматичним
аналізом кардіотокограм дозволяє проводити оцінку серцевої діяльності плода з 26 тижнів вагітності.
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Вивчення кардіотокограми починають із визначення базального ритму (рис. 11-10). Під базальним ритмом
розуміють середню величину між миттєвими значеннями серцебиття плода, що зберігається незмінною в
протягом 10 хв і більше, при цьому не враховують акселерацію та децелерацію.

Мал. 11-10. Базальна частота серцевих скорочень.
При характеристиці базального ритму потрібно враховувати його варіабельність, тобто. частоту та амплітуду
миттєвих змін серцевих скорочень плода (осциляцій). Підрахунок частоти та амплітуди миттєвих
осциляцій проводять протягом кожних наступних 10 хв. Амплітуду осциляцій визначають за величиною
відхилення від базального ритму, частоту – за кількістю осциляцій за 1 хв.
У клінічній практиці найбільшого поширення набула така класифікація типів варіабельності
базального ритму:
· Німий (монотонний) ритм, що характеризується низькою амплітудою, (0,5 за хвилину);
· Злегка ундулюючий (5-10 за хвилину);
· ундулюючий (10-15 за хвилину);
· Сальтаторний (25-30 за хвилину).
Наявність німого (монотонного) та злегка ундулюючого ритму зазвичай свідчить про порушення
функціонального стану плода Ундулюючий та сальтаторний ритми вказують на задовільний
стан плода.
Крім осциляцій при інтерпретації кардіотограм звертають увагу також на акцелерацію та децелерацію.
Акцелерації – підвищення ЧСС на 15-25 за хвилину порівняно з вихідною (базальною). Акцелерації виникають у
відповідь на ворушіння плоду, сутичку, функціональні проби, наявність акцелерацій є сприятливою
ознакою та свідчить про задовільний стан плода.
Під децелераціями розуміють епізоди уповільнення ЧСС на 30 ударів та більш тривалістю не менше 30 с.
Розрізняють три основні типи децелерацій.
G Ранні децелерації (тип I) починаються одночасно зі сутичкою або із запізненням до 30 с і мають
поступові початок та кінець (рис. 11-11). Тривалість та амплітуда ранніх децелерацій відповідають
тривалості та інтенсивності сутички. Ранні децелерації є рефлекторною реакцією плода на
короткочасну ішемію головного мозку внаслідок стискання головки плода під час сутички. У відсутності
Інші патологічні зміни на кардіотокограмі ранні децелерації не вважають ознакою гіпоксії.

Мал. 11-11. Ранні децелерації.
G Пізні децелерації (тип II) також пов’язані зі сутичками, але виникають через 30 с і більше після початку
скорочення матки (рис. 1112). Пізні децелерації досягають піку після максимальної напруги матки,
тривалість їх часто перевищує тривалість бою. Пізні децелерації є ознакою порушення
матковоплацентарного кровообігу та прогресуючої гіпоксії плода.
Мал. 11-12. Пізні децелерації.
G Варіабельні децелерації (тип III) характеризуються різним за часом виникненням щодо
початку сутички та мають різну (V, U, Wподібну) форму (рис. 1113). Поява варіабельних децелерацій
пов’язано зі стисненням пуповини під час сутички, ворушінням плода або маловоддям.

Мал. 11-13. Варіабельні W-подібні децелерації.
Критеріями нормальної антенатальної кардіотокограми є:
· Базальний ритм 120-160 за хвилину;
· амплітуда варіабельності базального ритму 10-25 за хвилину;
· Відсутність децелерацій;
· Наявність двох і більше акцелерацій протягом 10 хв запису.
За наявності нормальної кардіотокограми протягом 10 хв. подальший моніторинг можна не продовжувати.
Для сумнівної кардіотокограми характерні такі ознаки:
· базальний ритм у межах 100-120 або 160-180 за хвилину;
· амплітуда варіабельності базального ритму менше 10 за хвилину або більше 25 за хвилину;
· Відсутність акцелерацій;
· Спонтанні неглибокі та короткі децелерації.
При такому типі кардіотокограми необхідно повторне дослідження через 1-2 години та застосування інших
додаткові методи дослідження функціонального стану плода.
Для патологічної кардіотокограми характерні:
· Базальний ритм менше 100 за хвилину або більше 180 за хвилину;
· Амплітуда варіабельності базального ритму менше 5 за хвилину;
· Виражені варіабельні децелерації;
· Пізні децелерації;
· синусоїдальний ритм (рис. 11-14).

Мал. 11-14. Синусоїдальний ритм серцевих скорочень плода.
Для уніфікації та підвищення точності інтерпретації даних антенатальної кардіотокограми запропоновано
бальні системи оцінки. Найбільшого поширення набула система, розроблена W. Fischer (1976),
різних модифікаціях (табл. 11-5).
Таблиця 11-5. Шкала оцінки серцевої діяльності плода під час вагітності (у модифікації
Г.М. Савельєвої)
Бальна оцінка

Параметр

0

1

2

ЧСС Базальна ЧСС £100 100-120 120-160
³180

160–180

–

Частота осциляцій
в 1 хв

£3

3–6

³6

Варіабельність
ЧСС

Амплітуда
осциляцій

5 або синусоїдальна

5–9 або ³25

10–25

Акцелерації

відсутні

Періодичні

Спорадичні

Зміни ЧСС

Децелерації

Пізні тривалі або
варіабельні

Пізні короткочасні або
варіабельні

Відсутні або
ранні

Оцінка 8–10 балів свідчить про нормальну серцеву діяльність, 5–7 балів — про початкові ознаки.
порушення життєдіяльності, 4 бали і менше – про серйозні зміни стану плода.
Існують і інші системи оцінки стану плода за даними КТГ, а також спеціальні рівняння для
визначення показника стану плода В.М. Демидовим та співавт. (1993) була створена автоматизована
система КТГ, яка дозволила оцінювати показник стану плоду з урахуванням математичного взаємозв’язку між
окремими показниками кардіотокограми та станом плода. Значення показника стану плода менше 1
свідчить про нормальний стан плода; від 1,01 до 2 – про початкові ознаки порушення стану плода;
від 2,01 до 3 – про виражене порушення, більше 3 – про критичний стан плода.
Точність правильної оцінки стану плода під час використання різних методів інтерпретації
кардіотокограм становить від 70 до 85%.
Велику допомогу в оцінці стану плода та резервних можливостей фетоплацентарної системи надають
функціональні проби – вивчення реакції серцевої діяльності плода у відповідь на ворушіння (нестресовий
тест), на введення матері окситоцину, нетривалу затримку дихання на вдиху чи видиху, термічне
подразнення шкіри живота, фізичне навантаження, стимуляцію сосків або акустичну стимуляцію (стресові
тести).
Під час проведення антенатальної КТГ нині найпоширеніший нестресовий тест. Сутність тесту
полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на його рухи. Нестресовий тест
є реактивним, коли протягом 20 хв спостерігається 2 почастішання серцебиття плода або більше щонайменше
мірою на 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов’язані з рухами плода (рис. 11-15). Нестресовий
тест є ареактивним за наявності менше 2 почастішань серцебиття плода менш ніж на 15 за хвилину,
тривалістю менше 15 с протягом 40-хвилинного інтервалу часу. Якщо плід перебуває в стані
фізіологічного спокою, нестресовий тест може бути хибнопозитивним. У таких ситуаціях дослідження
необхідно повторити через 2-4 год.

Мал. 11-15. Нестресовий тест.
а – реактивний; б – ареактивний.
Окситоциновий тест заснований на реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на викликані введенням
окситоцину скорочення матки Для проведення тесту внутрішньовенно вводять розчин окситоцину, що містить 0,01 ОД
1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози зі швидкістю 1 мл за хвилину. Тест можна
оцінювати, якщо протягом 10 хв при швидкості введення 1 мл/хв спостерігається щонайменше 3 скорочення матки. При
достатніх компенсаторних можливостях фетоплацентарної системи у відповідь на скорочення матки спостерігається
нерезко виражена короткочасна акцелерація чи рання нетривала децелерація. Протипоказання
до проведення окситоцинового тесту: патологія прикріплення плаценти та її часткове передчасне відшарування,
загроза переривання вагітності; наявність рубця на матці. У зв’язку з цим цей тест використовують рідко.