Карциноїдний синдром

Карциноїдний синдром – Комплекс симптомів, що виникають в результаті гормональної активності пухлин з клітин АПУД-системи. Включає припливи, персистуючу діарею, фіброзне ураження правої половини серця, болі в животі і бронхоспазм. При проведенні оперативних втручань можливий розвиток небезпечного для життя карциноїдного кризу. Карциноїдний синдром діагностують на підставі анамнезу, скарг, даних об’єктивного огляду, результатів визначення рівня гормонів крові, КТ, МРТ, сцинтиграфії, рентгенографії, ендоскопії та інших досліджень. Лікування – хірургічне видалення пухлини, медикаментозна терапія.

Карциноїдний синдром – симптомокомплекс, що спостерігається при потенційно злоякісних нейроендокринних пухлинах, що повільно ростуть, які можуть виникати практично в будь-яких органах. У 39% випадків новоутворення, що провокують карциноїдний синдром, локалізуються в тонкому кишечнику, у 26% – в апендиксі, у 15% – у прямій кишці, у 1-5% – в інших відділах товстого кишечника, у 2-4% – у шлунку , у 2-3% – у підшлунковій залозі, у 1% – у печінці та у 10% – у бронхах. У 20% випадків карциноїдні пухлини шлунково-кишкового тракту поєднуються з іншими новоутвореннями товстого кишечника. Карциноїдний синдром зазвичай розвивається у віці 50-60 років, чоловіки та жінки страждають однаково часто.

Карциноїд вперше було описано наприкінці ХІХ століття. У 50-ті роки минулого століття група дослідників під керівництвом Вальденстрема склала розширений опис гістологічних та гістохімічних особливостей карциноїдних пухлин, а також довела зв’язок між такими новоутвореннями та розвитком карциноїдного синдрому. Протягом тривалого часу карциноїди розглядалися як доброякісні пухлини, проте дослідження останніх років похитнули цю думку. Було встановлено, що, незважаючи на повільне зростання, освіти мають певні ознаки злоякісності і можуть давати метастази у віддалені органи. Лікування карциноїдного синдрому здійснюють лікарі, які працюють у галузі онкології, ендокринології, гастроентерології, кардіології, загальної хірургії та інших спеціальностей.

Причиною розвитку карциноїдного синдрому стає гормональна активність пухлин, що походять із нейроендокринних клітин АПУД-системи. Симптоми визначаються зміною рівня різних гормонів у крові пацієнта. Зазвичай такі новоутворення виділяють велику кількість серотоніну. Як правило, спостерігається збільшення продукції гістаміну, простагландинів, брадикініну та поліпептидних гормонів.

Карциноїдний синдром виникає далеко не у всіх хворих із карциноїдними пухлинами. При карциноїдах тонкої та товстої кишки цей синдром зазвичай розвивається лише після появи метастазів у печінці. Це пояснюється тим, що гормони з кишечника з кров’ю надходять до печінки через систему ворітної вени, а потім руйнується печінковими ферментами. Метастазування в печінку призводить до того, що продукти пухлинного метаболізму починають безпосередньо надходити в загальний кровотік через печінкові вени, не розщеплюючись у клітинах печінки.

При карциноїдах, що локалізуються в легенях, бронхах, яєчниках, підшлунковій залозі та інших органах, карциноїдний синдром може розвиватися до початку метастазування, оскільки кров від цих органів перед надходженням у системний кровотік не проходить через систему ворітної вени і не піддається «очищенню» у тканині печінки. . Явно злоякісні новоутворення викликають карциноїдний синдром частіше за пухлини, що не виявляють ознак малігнізації.

Підвищення рівня серотоніну провокує діарею, біль у животі, мальабсорбцію та серцеву патологію. Як правило, при карциноїдний синдром спостерігається фіброзне переродження ендокарда правої половини серця. Ліва половина серця уражається рідко, оскільки серотонін руйнується при проходженні крові через легені. Збільшення кількості брадикініну та гістаміну викликає припливи. Роль поліпептидних гормонів і простагландинів у розвитку карциноїдного синдрому поки що не з’ясована.

Найпоширенішим проявом карциноїдного синдрому є припливи. Цей симптом спостерігається у 90% хворих. Відзначається раптове, періодичне, нападоподібне почервоніння верхньої половини тулуба. Зазвичай гіперемія особливо яскраво виражена в області обличчя, потилиці та шиї. Пацієнти з карциноїдним синдромом пред’являють скарги на відчуття жару, оніміння та печіння. Припливи супроводжуються почастішанням серцевих скорочень та падінням артеріального тиску. Можливі запаморочення, зумовлені погіршенням кровопостачання мозку. Під час нападів можуть спостерігатися почервоніння склер та сльозотеча.

На початкових етапах розвитку карциноїдного синдрому припливи з’являються раз на кілька днів чи тижнів. Надалі їх кількість поступово збільшується до 1-2 або навіть 10-20 разів на добу. Тривалість припливів при карциноїдному синдромі може коливатися від 1-10 хвилин до кількох годин. Зазвичай напади виникають на тлі вживання алкоголю, пряної, жирної та гострої їжі, фізичного навантаження, психологічного стресу або прийому медикаментів, що сприяють підвищенню рівня серотоніну. Рідше припливи розвиваються спонтанно, без жодних видимих ​​причин.

Діарея виявляється у 75% хворих на карциноїдний синдром. Виникає через посилення моторики тонкого кишечника під впливом серотоніну. Носить хронічний персистуючий характер. Виразність симптому може відрізнятися. Через мальабсорбцію порушуються всі види обміну (білковий, вуглеводний, жировий, водно-електролітний), розвиваються гіповітамінози. При довготривалому карциноїдному синдромі відзначаються сонливість, слабкість м’язів, швидка стомлюваність, спрага, сухість шкірних покривів та зниження ваги. У важких випадках виникають набряки, остеомаляція, анемія та виражені трофічні зміни шкірних покривів, зумовлені грубими обмінними розладами.

Серцева патологія виявляється у половини пацієнтів, які страждають на карциноїдний синдром. Як правило, виявляється ендокардіальний фіброз, що супроводжується ураженням правої половини серця. Фіброзні зміни стають причиною неспроможності тристулкового та легеневого клапанів і провокують стеноз легеневого стовбура. Неспроможність клапанів і стеноз легеневої артерії при карциноїдному синдромі можуть спричинити розвиток серцевої недостатності та застій у великому колі кровообігу, які проявляються набряками нижніх кінцівок, асцитом, болями у правому підребер’ї через збільшення печінки, набухання та пульсацію вен шиї.

У 10% хворих на карциноїдний синдром спостерігаються явища бронхоспазму. Пацієнтів турбують напади експіраторної задишки, що супроводжуються хрипами, що свисчать і дзижчать. Ще одним досить поширеним проявом карциноїдного синдрому є біль у животі, який може бути обумовлений механічною перешкодою руху кишкового вмісту через зростання первинної пухлини або виникненням вторинних вогнищ у черевній порожнині.

Грізним ускладненням карциноїдного синдрому може стати карциноїдний криз – стан, що виникає під час оперативних втручань, що супроводжується різким зниженням артеріального тиску, почастішанням серцевих скорочень, вираженим бронхоспазмом та підвищенням рівня глюкози в крові. Шок, що виник під час карциноїдного кризу, становить безпосередню загрозу для життя хворого і може спричинити летальний кінець.

Діагноз встановлює онколог на підставі характерних симптомів, даних зовнішнього огляду та об’єктивних досліджень. У плазмі виявляється підвищений рівень серотоніну. У сечі визначається високий вміст 5-оксііндолоцтової кислоти. Для виключення хибнопозитивного результату протягом 3 днів до здачі аналізів пацієнту з підозрою на карциноїдний синдром рекомендують утриматися від прийому продуктів, що містять велику кількість серотоніну (волоських горіхів, баклажанів, авокадо, помідорів, бананів тощо), та деяких лікарських препаратів.

У сумнівних випадках для стимуляції припливів проводять проби з алкоголем, катехоламіном або глюконатом кальцію. Для визначення локалізації пухлини та виявлення метастазів хворого з карциноїдним синдромом направляють на КТ та МРТ внутрішніх органів, сцинтиграфію, рентгенографію, гастроскопію, колоноскопію, бронхоскопію та інші дослідження. За наявності достатніх показань можна використовувати лапароскопія. Карциноїдний синдром диференціюють із системним мастоцитозом, припливами під час клімаксу та побічними ефектами при прийомі деяких лікарських препаратів.

Основним методом лікування є хірургічне втручання. Залежно від локалізації та поширеності процесу можливе радикальне висічення первинного вогнища або різні паліативні операції. При карциноїдному синдромі, зумовленому пухлинами тонкого кишечника, зазвичай виконують резекцію тонкої кишки разом із ділянкою брижі. При ураженні товстого кишечника та новоутвореннях, розташованих в області ілеоцекального сфінктера, здійснюють правосторонню геміколектомію.

При карциноїдному синдромі, викликаному новоутворенням в області апендикса, проводять апендектомію. Деякі онкологи додатково видаляють прилеглі лімфатичні вузли. Паліативні хірургічні втручання показані на етапі метастазування, передбачають видалення великих вогнищ (як вторинних, так і первинного) для зниження рівня гормонів та зменшення вираженості карциноїдного синдрому. Ще одним способом зменшити прояви карциноїдного синдрому є емболізація або лігування печінкової артерії.

Показанням до проведення хіміотерапії при карциноїдному синдромі є метастази. Крім того, даний метод лікування застосовують у післяопераційному періоді при ураженні серця, порушеннях функцій печінки та високому рівні 5-оксііндолоцтової кислоти в сечі. Щоб уникнути розвитку карциноїдного кризу, лікування починають із малих доз препаратів, поступово збільшуючи дозування. Ефективність хіміотерапії при карциноїдному синдромі невисока. Істотне поліпшення відзначається лише у 30% пацієнтів, середня тривалість ремісії становить 4-7 місяців.

Як симптоматична терапія при карциноїдному синдромі призначають препарати-антагоністи серотоніну: флуоксетин, сертралін, пароксетин та ін. При пухлинах, що продукують велику кількість гістаміну, застосовують дифенгідрамін, ранітидин і циметидин. Для усунення діареї рекомендують приймати лоперамід. Крім того, при карциноїдному синдромі широко використовують ланреотид та октреотид, які пригнічують секрецію біологічно активних речовин у галузі новоутворення та дозволяють суттєво зменшити прояви даного синдрому більш ніж у половини пацієнтів.

Прогноз при карциноїдному синдромі визначається поширеністю та ступенем злоякісності пухлини. При радикальному видаленні первинного вогнища та відсутності метастазів можливе повне одужання. При метастазуванні прогноз погіршується. Через повільне прогресування карциноїду тривалість життя в таких випадках коливається від 5 до 15 і більше років. Причиною смерті стають множинні метастази у віддалені органи, виснаження, серцева недостатність або кишкова непрохідність.