Кавернозний туберкульоз легень

Кавернозний туберкульоз легень – деструктивна форма захворювання, відмінною рисою якої є наявність у легеневій тканині ізольованої порожнини розпаду (каверни). Клініка цієї форми туберкульозу малосимптомна: стомлюваність, знижений апетит, кашель з мокротинням виражені слабо; вказувати на патологію може раптова кровохаркання або кровотеча. Виявити кавернозний туберкульоз легень допомагає рентгенодіагностика, туберкулінодіагностика, виявлення МБТ у харкотинні. Лікування включає госпіталізацію, протитуберкульозну хіміотерапію, дихальну гімнастику, фізіотерапію; за показаннями – хірургічну тактику.

Кавернозний туберкульоз легень – стадія прогресування туберкульозу легень, що протікає з утворенням тонкостінної порожнини, для якої не властиві запально-фіброзні зміни стінок та навколишньої легеневої тканини. Захворюваності в основному схильні до дорослих пацієнтів; у дітей з первинним туберкульозним комплексом та туберкульозом ВДЛУ освіта каверн зустрічається рідше.

Більш ніж у половині випадків кавернозна форма є результатом інфільтративного туберкульозу, в інших випадках – дисемінованого та осередкового туберкульозу легень. За відсутності або неадекватності специфічного лікування кавернозна форма переходить у фіброзно-кавернозний туберкульоз, для якого характерне фіброзування стінок каверни та навколишньої паренхіми легень, а також наявність численних вогнищ обсіменіння. Перед вперше виявленого кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легень у пульмонології припадає 5-6 % всіх випадків туберкульозної інфекції. Подальше прогресування туберкульозного процесу може призвести до настання фінальної стадії захворювання – циротичного туберкульозу – зморщування легені внаслідок великого розростання грубої сполучної тканини.

Деструктивний процес може розпочатися за будь-якої клінічної форми туберкульозу легень – інфільтративної, дисемінованої, осередкової, туберкульомі. Сприятливими умовами для розвитку кавернозного туберкульозу можуть бути масивна суперінфекція, підвищення сенсибілізації та зміна реактивності організму, супутні захворювання та шкідливі звички (куріння).

Формуванню порожнинного утворення (каверни) у легкому передує фаза розпаду – освіту у запальному осередку порожнини, яка заповнюється особливим видом некротичної тканини – казеозними масами. Під впливом протеолітичних ферментів сухі казеозно-некротичні маси набувають рідкої консистенції і поступово відкидаються через дренуючий бронх, залишаючи на своєму місці залишкову порожнину. Надалі ця порожнина заповнюється повітрям, а за порушення дренажної функції бронха – рідиною.

Стінка сформованої каверни представлена ​​трьома шарами: зсередини вона вистелена шаром казеозних мас (піогенна оболонка), в середині є грануляційна оболонка, представлена ​​гігантськими та епітеліоїдними клітинами, зовні каверна оточена тонкою еластичною сполучнотканинною капсулою. Характерними патоморфологічними ознаками кавернозного туберкульозу легень є наявність одиночної каверни, відсутність вираженої запальної реакції та фіброзних змін у бронхах, лімфатичних судинах та навколишньої тканини.

Відповідно до патогенетичної характеристики каверн у фтизіатрії розрізняють їх такі види кавернозного туберкульозу легень:

• свіжі, що розпадаються – утворення порожнин у вогнищах казеозного розпаду, не відмежованих від легеневої тканини (фаза розпаду)
• свіжі еластичні – формування двошарових відмежованих порожнин з наявністю піогенної та грануляційної оболонок (фаза розпаду)
• капсульовані – Власне кавернозний туберкульоз легень, організація порожнин з тришаровою структурою (див. вище)
• фіброзні – відповідають фіброзно-кавернозному туберкульозу; зовні порожнини оточені фіброзною оболонкою
• сановані – порожнини очищаються від грануляцій та казеозу; по суті є залишковими порожнинами після лікування туберкульозу.

Залежно від розміру каверни діляться на малі (з діаметром менше 2 см), середні (з діаметром 2-5 см) та великі (з діаметром понад 5 см).

Локалізація кавернозного туберкульозу легень зазвичай одностороння. Захворювання розвивається, зазвичай, на 3-4-й місяць неефективного лікування інших форм туберкульозу. Клінічна картина найбільше виражена у фазу розпаду. Виникає кашель з харкотинням, кровохарканням. Над порожниною розпаду вислуховуються вологі хрипи.

Після закінчення формування каверни симптоматика стає мізерною, маловираженою та неспецифічною. Може відзначатись астенія, постійне почуття втоми, знижений апетит, схуднення, періодичний субфебрилітет. Хворі з кавернозним туберкульозом легень є резервуаром інфекції та джерелом поширення мікобактерій. Тому нерідко саме бактеріовиділення стає основою для детальнішого обстеження пацієнта.

На прихований туберкульозний процес може вказувати легеневу кровотечу, що розвивається ніби так, на тлі повного здоров’я. Джерелом профузної кровотечі можуть ставати так звані аневризми Расмуссена (при залученні до каверни термінальних легеневих артерій), аспергільоз порожнини, у тому числі санованих каверн. До ускладненого варіанта перебігу кавернозного туберкульозу також відноситься прорив каверни в плевральну порожнину з розвитком бронхоплевральної нориці або емпієми плеври.

Кавернозний туберкульоз легень протікає не більше 2-х років. Загоєння каверн можливе у кількох випадках: з формуванням рубця, туберкульоми, одиничного туберкульозного вогнища, санованої порожнини. В інших випадках кавернозний туберкульоз перетворюється на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Як правило, на момент виявлення кавернозного туберкульозу легень пацієнти вже перебувають на обліку у фтизіатра, а в анамнезі є відомості про перенесену тубінфекцію. Рідше туберкульоз у цій стадії виявляється вперше, зазвичай – під час проведення профілактичної флюорографії. Аускультативні дані неінформативні, тому каверни часто називають «німими». Гемограма частіше у межах норми, іноді спостерігається незначний нейтрофілоз, лімфоцитопенія, підвищення ШОЕ.

Подальше рентгенологічне обстеження (рентгенографія легень) виявляє кільцеподібні тіні з периферичною локалізацією овальної або округлої форми. Після отримання рентгенологічних даних потрібна диференціальна діагностика з абсцесом легені, периферичним раком легені, бульозною емфіземою, обмеженим пневмотораксом, ехінококозом, осумкованим плевритом.

При вперше виявленому кавернозному туберкульозі легень у аналізі мокротиння МБТ виявляється у великій кількості. Проведення бронхоскопії необхідне як отримання матеріалу для дослідження за відсутності мокротиння, а й виявлення запальних змін у бронхах (ендобронхіту), що перешкоджають закриттю каверни. Результат туберкулінових проб слабопозитивний. Істотну допомогу у цих випадках надають лабораторні дослідження (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB).

Через активне бактеріовиділення хворі з кавернозним туберкульозом легень потребують стаціонарного лікування в умовах протитуберкульозного диспансеру. Терапія вперше виявленого кавернозного процесу проводиться за допомогою одночасного призначення 3-4 протитуберкульозних препаратів (зазвичай – ізоніазиду, етамбутолу, рифампіцину та стрептоміцину). Для забезпечення високих концентрацій специфічних хіміотерапевтичних засобів вони можуть вводитися внутрішньовенно, внутрішньобронхіально, а також у порожнину каверни. Додатково призначається туберкулінотерапія, лікувальна дихальна гімнастика, фізіотерапія (індуктотермія, ультразвук, лазеротерапія). У разі високого ризику розвитку лікарської стійкості мікобактерій до схеми лікування додають фторхінолони та канаміцин.

У сприятливих випадках проведення 4-6-місячного курсу специфічної терапії приносить позитивні результати: відбувається припинення бациловиділення, зменшення та закриття каверни. Якщо протягом названого терміну не вдається досягти загоєння каверни, приймається рішення про оперативне лікування кавернозного туберкульозу: резекцію легені, оперативну колапсотерапію (накладення штучного пневмотораксу). За будь-якого розвитку подій після стаціонарного етапу проводиться санаторне та амбулаторне лікування з подальшим диспансерним спостереженням.

У більшості випадків кавернозний туберкульоз легень піддається лікуванню. На тлі туберкулостатичної терапії каверни невеликих розмірів закриваються та рубцюються. Каверни з ригідними стінками згодом знову заповнюються казеозними масами, що призводить до псевдотуберкульоми. Несприятливі результати (нагноєння, аспергільоз, прогресування туберкульозного процесу та ін) зустрічаються рідко.