Кератит у дітей

Кератит у дітей – це запальний процес у роговій оболонці ока. Захворювання виникає при зараженні вірусними, бактеріальними та грибковими збудниками, очних травмах, системних алергічних реакціях. Основні ознаки хвороби: почервоніння, біль та відчуття стороннього предмета, світлобоязнь та сльозотеча. Для діагностики призначають флюоресцеїнову пробу, біомікроскопію, кератопахіметрію, посів біоматеріалу для верифікації збудника. Лікування підбирають з урахуванням етіології кератиту. У терапії використовуються місцеві засоби (краплі, мазі, гелі) та системні препарати, за необхідності проводять хірургічну корекцію.

Кератити зустрічаються нечасто і становлять близько 5% всіх запальних очних хвороб в дітей віком, значно поступаючись кон’юнктивітам, частку яких припадає 65-70%. Патологія діагностується серед дітей усіх вікових груп. Хлопчики хворіють частіше за дівчаток. Захворювання становить велику небезпеку для гостроти зору, оскільки за наявності рубцевих процесів близько 50% хворих стикаються зі стійким зниженням зорової функції.

До 70% кератитів у дітей починаються на тлі герпетичної інфекції, спричиненої Herpes simplex, Herpes Zoster або цитомегаловірусом (вірус герпесу 5 типу). Хвороба частіше трапляється при зниженні імунітету: при переохолодженні, затяжних соматичних патологіях, авітамінозах. У педіатрії етіологічним чинником також виступають аденовіруси та вірус кору. До рідкісних причин кератитів у дітей відносять:

• Бактеріальні інфекції. Гнійні запалення виникають при інфікуванні ока неспецифічними мікроорганізмами: стафілококами, пневмококами, синьогнійною паличкою. До специфічних збудників бактеріальних кератитів відносять паличку Коха, бліду трепонему, дифтерійну паличку.
• Грибкові інфекції. Кератомікоз – важкий варіант захворювання, який зазвичай закінчується незворотним зниженням зору. В основному він розвивається при кандидозній інфекції, рідше у дітей збудниками стають аспергіли, аскоміцети.
• Травми рогівки. Мікропоушкодження епітелію обумовлені потраплянням в око сторонніх тіл з гострими краями, невмілим надяганням і зніманням контактних лінз. Ситуація ускладнюється у разі приєднання вторинної бактеріальної флори.
• Носіння контактних лінз. У підлітків, які користуються цим видом корекції зору і найчастіше нехтують правилами догляду за лінзами, на рогівці починає активно розмножуватися акантамеба. Вона руйнує тканини зовнішньої оболонки ока, викликаючи кільцеподібні інфільтрати.
• Алергії. У дітей кератити формуються як прояв гострої алергічної реакції на дію екзогенних (продукти харчування, шерсть тварин, пилок рослин) та ендогенних тригерів (гельмінтози, бактеріальні токсини).

На початковому етапі кератиту в рогівці утворюється інфільтрат – скупчення клітин лейкоцитарного ряду, які проникають із крайових судин. Відбувається помутніння зовнішньої очної оболонки та її набряклість. У цій зоні розташована велика кількість нервових закінчень, які дратуються запальним осередком, унаслідок чого розвивається типовий рогівковий синдром.

Якщо інфільтрат захоплює тільки верхній епітеліальний шар, лікування швидко усуває явища інфільтрації і помутніння зникає безвісти. В інших випадках захворювання переходить у наступну стадію – розпад інфільтрату, виразка та некроз рогівкових тканин. На цьому етапі приєднується вторинна інфекція. Надалі виразки рубцюються з утворенням помутніння або щільного непроникного більма.

По локалізації запалення кератити в дітей віком діляться на поверхневі — ураження зовнішнього епітеліального шару, і внутрішні — патологія в рогівковій стромі при інтактному епітелії. За течією виділяють 4 варіанти: гострий, підгострий, хронічний та рецидивуючий. У дитячій офтальмології широко застосовується клінічна класифікація, згідно з якою виділяють 3 групи кератитів:

• Екзогенні. Сюди відносять рогівкові запалення внаслідок травми ока, захворювань кон’юнктиви, повік чи мейбомієвих залоз. Також до цієї категорії входять інфекційні кератити — бактеріальні, вірусні та грибкові.
• Ендогенні. Основні представники – специфічні інфекційні (герпетичні, туберкульозні) та алергічні кератити. Рідше у педіатричній практиці зустрічаються нейропаралітичні та авітамінозні форми ураження.
• Нез’ясованої етіології. Такі кератити відрізняються відсутністю явних причин запалення, проте з удосконаленням офтальмологічних методів обстеження діагноз ставлять рідко.

Клінічно патологія проявляється класичним рогівковим синдромом. Дитина скаржиться на сльозотечу, мимовільне змикання повік (блефароспазм), болючість у ураженому оці та світлобоязнь. Як правило, турбують почуття стороннього тіла, печіння та свербіж, тому пацієнт постійно треті очі рукою. Кератити характеризуються почервонінням очей, спричиненим перикорнеальною ін’єкцією.

При огляді батьки можуть помітити контури інфільтрату в рогівці, який виглядає як каламутна пляма з нечіткими межами, що закриває зіницю та райдужку. Він може бути точковим (кілька міліметрів у діаметрі) або великим, що займає всю рогівку. При гнійних процесах інфільтрат має жовтий відтінок, при вірусних інфекціях через скупчення лімфоцитів він стає сірим.

Екзогенні кератити найчастіше супроводжуються кон’юнктивітами. Клінічна картина доповнюється сильним почервонінням кон’юнктиви очей, рідкими або гнійними виділеннями. На кон’юнктивальній поверхні повік можуть бути дрібні бульбашки з прозорим або каламутним вмістом. Кератокон’юнктивіти ускладнюються склеритами, увеїтами, іридоциклітами. Якщо лікування запізніле або неправильне, у дітей виникає панофтальміт, який загрожує розвитком сліпоти.

Небезпечним ускладненням є рогівки, при яких в товщі оболонки відбуваються деструктивні процеси. У дитини в очному яблуку утворюється дефект епітелію з каламутним сірим дном, яке вкрите ексудатом. Виразкам часто супроводжує гіпопіон – скупчення гною в передній камері. Загоєння виразкового дефекту відбувається з формуванням рубця (більма), що різко знижує гостроту зору.

Під час огляду дитячий офтальмолог легко виявляє симптоми кератиту, оскільки рогівка становить зовнішній шар очного яблука і легко доступна до огляду без спеціальних приладів. За клінічними симптомами встановлюється попередній діагноз, після чого призначають дитині повне обстеження для уточнення етіології процесу. До стандартного плану діагностики включаються такі методи:

• Флюоресцеїнова проба. Швидкий тест проводиться з метою оцінки ступеня поразки рогівки. Лікар закопує розчин флюоресцеїну і ретельно оглядає поверхню очей — зелені пофарбовані ділянки вказують, що в цьому місці епітелій був зруйнований.
• Біомікроскопія ока. За допомогою цього методу офтальмолог оглядає всі відділи очного яблука, визначає особливості інфільтрату, вивчає стан передньої камери, кришталика та склоподібного тіла. Для точної оцінки глибини та поширеності процесу виробляється ендотеліальна мікроскопія рогівки.
• Кератопахіметрія. На початковій стадії кератиту ультразвуковий вимір рогівки показує її локальне або дифузне потовщення, що підтверджує запальний набряк. Виразкові дефекти характеризуються стоншенням оболонки менше 450 мкм. Збереження корнеального рефлексу оцінюють шляхом естезіометрії.
• Бакпосів мазка. Для встановлення типу збудника беруть мазок з кон’юнктиви або матеріал з поверхні виразок рогівки. Біоматеріал висівають на живильне середовище виділення колоній мікроорганізмів, бо як експрес-метод використовується мікроскопія пофарбованих мазків. За показаннями застосовують ПЛР, ІФА та інші сучасні лабораторні аналізи.

Консервативна терапія

Лікування поверхневих форм проводиться амбулаторно, а діти з глибокими та ускладненими варіантами кератиту отримують терапію в офтальмологічних стаціонарах. В гострому періоді рекомендовано припинення будь-якого зорового навантаження, під заборону також потрапляє носіння контактних лінз. Дитині призначається етіотропна терапія, яка залежить від різновиду захворювання:

• Бактеріальні кератити. Використовують краплі очей, що містять антибіотики. При поширеному процесі показано системні таблетовані або парентеральні форми. У деяких випадках доцільним є парабульбарне та субкон’юнктивальне введення ліків.
• Вірусні кератити, спричинені герпесвірусами, успішно лікуються за допомогою місцевих препаратів ацикловіру. Якщо кератит спровокований іншими вірусами, рекомендовані медикаменти з інтерферону, неспецифічні імуномодулятори.
• Грибкові кератити. Місцеве лікування включає інстиляцію розчинів антимікотиків у кон’юнктивальний мішок. Для системної терапії підбирають протигрибкові засоби у вікових дозах протягом 5-7 діб.
• Алергічні кератити. Для їх купірування застосовуються очні мазі та краплі з кортикостероїдними гормонами. Також показані системні антигістамінні препарати, які мають десенсибілізуючу дію та впливають на патогенетичні механізми запального процесу.

Незалежно від причини патології необхідно призначити розчини мідріатиків для профілактики вторинної глаукоми, яка може стати наслідком процесів рубцювання. Для прискорення епітелізації дефектів рогівки ефективні препарати з таурином, кератопротектори в краплях і гелях. Щоб прискорити розсмоктування інфільтрату, використовуються фонофорез та електрофорез з гіалуронідазою.

Хірургічне лікування

При неефективності медикаментозної терапії рекомендовані лазерні методи: фототерапевтична кератектомія, рогівковий колагеновий крослінкінг. Лікування усуває рогівковий синдром, сприяє відновленню епітеліального шару в області дефекту та резорбції інфільтрату. При формуванні щільних рубців показана кератопластика, а при ускладненні панофтальмітом кератиту може знадобитися енуклеація очного яблука.

При поверхневих кератитах відзначається повне розсмоктування запальних вогнищ та відновлення зору. Прогноз глибоких форм менш сприятливий, оскільки загоєння інфільтратів проходить стадію рубцювання і викликає зниження гостроти зору різного ступеня. Для контролю стану рогівки та зорової функції дитині рекомендують спостереження у дитячого офтальмолога протягом півроку та довше.

Профілактика кератитів включає своєчасне лікування кон’юнктивітів та інших захворювань очного яблука, підвищення імунного статусу. Дитину треба навчити правилам гігієни, пояснити, що не можна торкатися очей брудними руками. Підліткам, які користуються лінзами, лікар повинен докладно розповісти правила догляду за ними, особливо якщо передбачаються 1-3-6-місячні варіанти планової заміни.